АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

АРТЕРИАЛНА
ХИПЕРТОНИЯ

•Човешкият организъм е саморегулираща се
система, чиято основна цел е
самосъхранение в контекста на средата, в
която е поставен

•Артериалното налягане е резултат на
процесите, свързани с вътрешната
регулация, чиято цел е интеграция на всички
органи и системи в дадения момент

Хипертонията е най-мощният рисков фактор за
сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност
16 милиона
7–8 милиона
4–3 милиона
2–3 милиона
128 милиона
59 милиона
30 милиона
Глобална смъртност Глобална тежест на заболяването
Сърдечно-съдова
Високо АН
Повишен холестерол
Наднормено тегло и обезитет
Ezzati et al. PloS Med 2005;2:e133
39 милиона

ВИДОВЕ АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ:
•Централно аортно
•Систолно (САН)
•Диастолно (ДАН)
•Пулсово = САН-ДАН
•Средно АН = ДАН + 1/3(САН – ДАН)
•Базално – рано сутрин
•Случайно АН
•Ортостатично
•При усилие
•* налягане на отваряне на АоКл = ДАН + 2/3(САН –
ДАН)
•* коронарно перфузионно налягане = средното АН

ИЗМЕРВАНЕ НА АН:
Фаза 1 (САН)– първата поява на слаб
ясен тон, който се засилва постепенно.
САН се слуша в поне два
последователни удара и корелирира с
вътре-артериалното налягане.
Фаза 2 – омекчаване на тоновете, които
могат да станат по-свистящи, с
шумове.
Фаза 3 – възвръщане на по острите
тонове, които стават по-отсечени, но
не достигат силата на тоновете през
фаза 1. Фаза 2 и 3 нямат клинично
значение.
Фаза 4 – ясно внезапно приглушаване на
тоновете, които стават нежни и
духащи.
Фаза 5 (ДАН)– моментът, в който всички
тонове изчезват напълно.
Н.С.Коротков

ГРЕШКИ ПРИ ИЗМЕРВАНЕ:
•От страна на апаратурата
•От измерващия
•От пациента

Правила за измерване на АН:
 ♦ Болният да поседи за няколко минути в тиха среда преди да започнете
измерването на АН
 ♦ Направете поне 2 измервания с пауза 1–2min, ако двете са много различни
направете допълнителни измервания
 ♦ Използвайте стандартен маншет (12–13 cm дълъг и 35cm широк), но имайте
на раположение по-голям и по-малък маншет за по-пълни и по-слаби (деца)
лица
 ♦ Поставете маншета на нивото на сърцето, независимо от положението на
тялото на болния
 ♦ Използвайте фаза I и V (изчезване) на тоновете на Korotkoff за определяне
на САН и на ДАН
 ♦ Измерете АН на двете ръце при първата визита за възможна разлика при
периферна съдова болест. При наличие на такава да се използва по-
високата за референтна стойност
 ♦ Измерете АН 1 и 5 мин след изправяне при възрастни, диабетици и в случаи,
когато има често или се очаква постурална хипотония
 ♦ Измерете пулса чрез палпация (за поне 30s) след второто измерване в
седнало положение
Eur Heart J 2007;

ОПРЕДЕЛЕНИЕ за Хипертония:
“Терминът ХБ е синоним на есенциална хипертония и отговаря на
неизвестни физиологични нарушения, които водят до повишаване на
диастолното или систолното налягане, до анатомични промени в
съдовата система и до функционално увреждане на въвлечените
тъкани.
ХБ е клинична единица, при която неизвестен пресорен механизъм
включва артериоларна вазоконстрикция, повишено АН и последващи
съдови увреждания”
СЗО 1963

“ниво на артериалното налягане, при което ползата от действие
надвишава ползата от бездействие”
Sir J Rose 1980

“кръвно налягане, асоциирано с повишен риск от големи усложнения,
каквито са мозъчно-съдовите, ИБС и бъбречносъдовите заболявания”
W. Kannel 1988

“прогресиращ сърдечно-съдов синдром, при който ранните маркери на
повишен СС риск са налице още преди АН да се е повишило.“
Giles TD, et al. J Clin Hypertens 2005;7:505-5123

САЩ
Класификация на АН Систолно АН Диастолно АН
Нормално <120 и <80
Прехипертония 120-139 или 80-89
Стадий 1 АХ 140-150 или 90-99
Стадий 2 АХ ≥160 или ≥100
JNC 7

АН (mmHg) за дефиниране на АХ при
различни начини на измерване

САН ДАН
Офис или клиника 140 90
24-часа 125-130 80
Ден 130-135 85
Нощ 120 70
В дома 130-135 85
Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Особени варианти на ХБ:
•Изолирана офис АХ (white coat hypertension)
– АН е постоянно повишено при преглед при
лекаря, докато дневното или 24-часово АН е
в нормални граници; ( честота около 15% от
населението)
Pickering TG, Coats A, Mallion,JM, et al. Blood Pressure Monit 1999; 4: 333–41
•Изолирана амбулаторна или маскирана АХ –
индивиди с нормално АН <140/90 mm Hg в
кабинета са с повишено АН в дома и
амбулаторно
Fagard RH, Cornelissen VA. J Hypertens 2007; 25: 2193–8.

Амбулаторно мониториране на АН
 по-добре дефинира СС риск
 да се има предвид, ако има:
- вариабилност на офис АН в една и съща или различни
визити
- високо офис АН при нисък СС риск
- значително несъответствие между офис и домашно АН
- резистентна хипертония
- подозирани хипотонични епизоди
- офис АН е повишено при бременни (? preeclampsia)
ESH/ESC 2007 Guidelines

Домашно измерено АН
Полезно за
 по-добро определяне на СС риск
 оценка на ефективността на лечението
 подобряване на комплаянса на пациента към лечението
контрол на рзултатите от ABPM

Да не се препоръчва в случаите, когато:
 предизвиква напрегнатост у пациента
 предизвиква самокорекция на лечението
ESH/ESC 2007 Guidelines

Честота на АХ в света
Adapted from Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens. 1997;11:213–220.
Честота на АХ (%)
Мъже Жени
China
India
USA
Canada
Spain
Taiwan
Finland
Egypt
Scotland
Australia
Germany
0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35
Bulgaria

From Elliott. J Clin Hypertens 2003;5(Suppl. 2):313
‘Контролът на артериалното
налягане е безусловно един от
най-ефективните икономически
методи за намаляване на
преждевременната СС
болестност и смъртност.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
АН = МО х ПСС

АН = МО и/или ПСС

МО – минутен обем = ударен обем х СЧ
ПСС – периферно съдово съпротивление

ФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ ПРИ
ЕСЕНЦИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Основни:
1.Минутен обем
2.Периферна съдова резистентност
3.Ренин-ангиотензин-алдостерон системата
4.Автономна нервна система

Допълнителни :
Bradykinin
Endothelin
EDRF (endothelial derived relaxing factor) или NO
ANP (atrial natriuretic peptide)
Ouabain

СИСТЕМНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
повишена устойчивост на
модериращи артерии
(модерираща хипертония)
повишено количество
кръв в артериите
повишен сърдечен разход

ОБЕМНА АХ
повишена обща
съдова съпротива
ОТПОРНА АХ

Ангиотензин II играе централна роля в развитието и
прогресията на атеросклерозата
Оксидативен стрес Възпаление
Ендотелна дисфункция Ремоделиране
Съдов пермеабилитет ↑ Левкоцитна инфилтрация ↑
Активация на сигналните пътища
Производство на
възпалителни маркери
Пролиферация на ГМК
Matrix отлагане
MMP активация
Тромбоцитна агрегация
PAI-1 активация
Вазоконстрикция
Азотен окис ↓
LDL пероксидация ↓
Реактивна оксидация ↑
NAD(P)H оксидазна активност ↑
Ангиотензин II
Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219

Патофизиология
Задръжка на
Na и H
2O
 adiponectin
 ghrelin
 endothelin 1
 NO
 FFA
 insulin
 aldosteron
 leptin
 RAS
 SNS
Неблагоприятни
ефекти
Вазоконстрикция

ЕФЕКТИ НА СНС И ПНС ВЪРХУ АН
Симпатикусово действие Парасимпатикусово действие
Сърдечен обем Периферна резистентност Артериално налягане = x
1

ß
1

Стимулация
Инхибиция

Видове на АХ по J.H.Laragh et al.
•Ниско ренинов – около 1/3 от болните
•Средно/високо ренинов тип АХ – над
1/3 от болните
•Резистентна хипертония – 10-20%
•Симптоматична АХ – 5-10%

Патофизиологични данни
•Приемът на готварска сол е правопропорционален на
хипертонията!!
•Калий има антихипертензивен ефект (натриуретично
действие).
•60% от пациентите с есенциална хипертония са с
повече от 20% наднормено тегло и 20% са с 15%
наднормено тегло (наличните при затлъстели хора
симпатикова хиперактивност→променена термогенеза
и скорост на обмяната в покой →стимулация на бета-
адренорецепторни субтипове,
и хиперинсулинемия,
и активирана ренин-ангиотензин-алдостерон система
или нейната централна регулация,
и лептин (пресор / депресор).

Патофизиологични данни
• Генетично предразположение.
• Фамилна обремененост (коефициент на
вероятност 2,38 при един родител-
хипертоник и 6,49 – при двама родители).
• Хипердинамична циркулация с висок
сърдечен дебит.
• Стрес.
• Алкохол.

ВИДОВЕ АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

І. Според етиологията

А. Първична (есенциална) хипертония (90-
95%) - трайно повишено АН при неустановена
или недоказана причина.

Б. Вторична (симптоматична) хипертония
(5-10%) - трайно повишено АН с установена
причина, като един от симптомите на друго
заболяване: бъбречно, ендокринно, съдово и
др.