Ендометриоза на матката

Ендометриоза на матката
Определение: Ендометриозата е хронично заболяване, свързано с наличие на ендометриални огнища (ендометриум – най-вътрешният слой на матката) на атипични места, извън кухината на матката.
Епидемиология: Ендометриозата е третото по честота гинекологично заболяване. Засяга жените в репродуктивна възраст, тъй като е естроген-зависимо заболяване. Смята се, че е причина за около 40% от случаите на стерилитет.
Етиопатогенеза: Има различни обяснения за механизма на възникване на ендометриозата.
– регургитационна /трансплантационна теория – чрез ретроградна менструация ендометриална тъкан може да попадне във фалопиевите тръби и перитонеалната кухина, където да се имплантира; възможна е и имплантация на ендометриум в цикатрикси след хирургични интервенции.
– имунологично нарушение – обсъждат се потиснат Т-клетъчен и NK-клетъчен имунитет, променена В-клетъчна активност и продукция на автоантитела.
– метастатична – разпространение на ендометриални клетки по кръвен и лимфен път. Тази теория обяснява много редките случаи на ендомтриални огнища в мозъка, очите и др.
– метапластична – трансформация на цьоломния епител в ендометриум.
– ембрионална – развитие на ендометриална тъкан от остатъчни Мюлерови клетки.
Патоанатомия: Ендометриалните огнища са изградени от ендометриални жлези и строма. Подобно на маточния ендометриум, тези огнища отговарят на промените на хормоналните нива по време на менструалния цикъл. Те преминават съответно през фази на пролиферация, секреторна активност, десквамация и възстановяване. При менструация ендометриални жлези се десквамират, настъпва кръвотечение, възпалителна реакция с последващи неоваскуларизация и фиброза. Формират се кистички и се натрупва хемосидерин от резорбцията на кръвта. Макроскопски ендометриозните огнища изглеждат като синьо-червеникави до жълто-кафеникави възли. При по-масивно кръвотечение организацията на съсирека води до сраствания (адхезии) между засегнатия орган и различни структури. В яйчниците се образуват кисти, изпълнени с кафеникаво кръвенисто съдържимо – това са т.нар. „шоколадови кисти“.

Класификация: Според локализацията на ендометриалните огнища ендометриозата бива:1. Генитална ендометриоза.

1.2. Външна – ендометриални огнища се развиват в яйчниците, тазовият перитонеум (предимно сакро-утеринните връзки и дъгласовото пространство), маточната шийка, влагалището, перинеумът и др. При яйчникова локализация „шоколадовите кисти“ с течение на времето нарастват по брой, а яйчниците срастват със съседните структури. Тазовата ендометриоза води до сраствания и фиксиране на матката в ретроверзио – тя е придърпана назад.
2. Екстрагенитална ендометриоза – значително по-рядка форма. Практически може да се засегнат всякакви органи – червата, пикочният мехур, белите дробове, бъбреците, апендиксът, мозъкът, сърцето, диафрагмите и др.
Клиника: В началото на заболяването липсват оплаквания или клиничната картина е нетипична. Тя зависи от органното разположение. Най-честите прояви са:– болков синдром – прогресираща вторична дисменорея (болезнена менструация); извънменструална тазова болка; диспареуния (болезнен полов контакт), засилваща се предменструално;– смущения в менструалния цикъл – обилно и/или нерегулярно кървене;– стерилитет – точната причини за безплодието не е уточнена. То може да се дължи на механични пречки – сраствания, на нарушено придвижване на сперматозоидите, на затруднено имплантиране на оплодената яйцеклетка, нарушена функция на яйчниците и др.
Синдром на задържания фоликул – ЛУФ синдром – усложнение при което фоликулът расте и в него има яйцеклетка. По време на овулация фоликулът се превръща в малка киста, която лутеинезира. Яйцеклетката остава в „капан“ и не извършва своята мисия
Екстрагениталната ендометриоза може да се прояви с циклична, синхронна с менструацията болка, придружена с кървене, изхождащи от пикочен мехур (хематурия), червата (болезнена дефекация с кръвенисти изпражнения) и др. При белодробна локализация ендометриозата може да протече с хемоптиза (кървави храчки). Ендометриоза на диафрагмата води до задух, болка в рамото, епигастрална болка и др.

Диагноза: Изгражда се на базата на:– анамнеза;– гинекологичен преглед – установяване на палпаторна болезненост, формации. При бимануално туширане може да се установи матка с леко увеличени размери, фиксирана в ретроверзио и твърди увеличени яйчници или яйчникови кисти.– ехография (може да се направят Doppler и контрастно изследване) – за доказване на аденомиоза; може да се видят ендометриозни кисти и по-големи огнища;– МРТ (магнитно-резонансна томография);– лапароскопия – златен стандарт! инвазивен метод с висока чувствителност, но с него се доказва само външна ендометриоза;– биопсия – хистологично доказване на ендометриални жлези и строма със или без наличието на хемосидерин.
Диференциална диагноза: Прави се с възпалителни заболявания на вътрешните гениталии, възпаления на отделителната система, ектопична бременност, образувания на яйчника – тумори, кисти, дивертикулит и др.
Лечение: Цели се намаляне на хр. тазова болка и подобряване на фертилитета. Лечението на ендометриозата цели медикаментозна супресия на процеса, хирургично отстраняване на огнищата и облекчаване на симптомите. То зависи от големината на ектопичните ендометриални огнища, симптоматиката и желанието на жената за забременяване.
Медикаментозното лечение се извършва с гестагенни препарати (Orgametryl), противозачатъчни таблетки, антигонадотропни препарати (Danazol, аналози на GnRH – гонадотропин-рилийзинг хормон).- Zoladex (6 м. курс на терапия). Може да се пристъпи към асистирани репродуктивни методи.
Оперативното лечение е средство на избор при неуспешна медикаментозна терапия, противопоказания за лечение с хормонални препарати, тубарен стерилитет и др. Може да се отстрани само ендометриозното огнище, след което се провежда противорецидивна хормонална терапия. В други случаи се извършва тотална хистеректомия с отстраняване на яйчниците.

В дългосрочен план ендометриозата показва висока честота на рецидивите