Гастроентерология. Болести на черния дроб и жлъчката

1
ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
îðãàíà è ãî ðàçäåëÿ íà ìíîæåñòâî ìàëêè äåë÷åòà (ëîáóëè)
- ñàìîñòîÿòåëíè ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëíè åäèíèöè.
Âñåêè îò òÿõ ãðàíè÷è ñ 4 äî 5 ïîðòàëíè òðàêòà è èìà â
öåíòúðà ñè òåðìèíàëíà âåíóëà - vv. Ñentralis.
Ïîðòàëíèòå ïðîñòðàíñòâà ñà èçãðàäåíè îò ñúåäèíèòåëíà
òúêàí (ïðîäúëæåíèå íà ãëèñîíîâàòà êàïñóëà), êëîí÷åòàòà
íà âõîäÿùèòå êðúâîíîñíè ñúäîâå, èçõîäÿùî æëú÷íî
êàíàë÷å, ëèìôåí êàïèëÿðåí ñúä, íåðâíè âëàêíà è
åäèíè÷íè ôèáðîáëàñòè, ìàêðîôàãè è ëèìôîöèòè.
Ïðè öèðîçà íàñòúïâà íàðóøåíèå íà äåë÷åñòàòà
ñòðóêòóðà íà ÷åðíèÿ äðîá – îáðàçóâàò ñå ïñåâäîëîáóëè.
Îò ôèçèîëîãè÷íà ãëåäíà òî÷êà íàé-ìàëêàòà ñòðóêòóðíà
åäèíèöà å àöè-íóñúò, â öåíòúðà íà êîéòî å ïîðòàëíèÿ
òðàêò, à â ïåðèôåðèÿòà – öåíòðàëíàòà âåíà. Àöèíóñúò ñå
ðàçäåëÿ íà 3 çîíè â çàâèñèìîñò îò ðàçñòîÿíèåòî íà
õðàíåùèòå ãî ñúäîâå. Äî õåïàòîöèòèòå îò çîíà 3 äîñòèãà
êðúâ ñ ïî-ìàëêî ñúäúðæàíèå íà êèñëîðîä è õðàíèòåëíè
âåùåñòâà. Êëåòêèòå îò òàçè çîíà ñà íàé-÷óâñòâèòåëíè íà
óâðåæäàíå, îñîáåíî îò òîêñèíè è õèïîêñèÿ. Òàì çàïî÷âà
ìàñòíàòà èëè äðóãà äåãåíåðàöèÿ èëè íåêðîçà íà
õåïàòîöèòèòå. Îáðàòíî – â çîíà 1 ìåòàáîëèòíèòå ïðîöåñè
ñà àêòèâíè, ñèíòåçèðàò ñå áåëòúöè, ïðîöåñúò íà
ðåãåíåðàöèÿòà å óñèëåí.
×åðíèÿò äðîá èìà äâîéíî êðúâîñíàáäÿâàíå. V.portae
ñå îáðàçóâà îò ñëèâàíåòî íà v. lienalis è v. mesenterica
superior. Òÿ äðåíèðà êðúâòà îò ñïëàíõíèêóñîâàòà îáëàñò
è îñèãóðÿâà 75% îò îáùèÿ êðúâîòîê íà ÷åðíèÿ äðîá.
Òîâà îïðåäåëÿ êëèíè÷íèòå îñîáåíîñòè íà ñèíäðîìà
íà ïîðòàëíà õèïåðòîíèÿ. ×åðíîäðîáíàòà àðòåðèÿ äîñòàâÿ
îñòàíàëèòå 25%. Ìàëêè êëîíîâå íà âñåêè êðúâîíîñåí ñúä
– òåðìèíàëíà ïîðòàëíà âåíóëà è òåðìèíàëíà ÷åðíî-
äðîáíà àðòåðèîëà, âëèçàò â àöèíóñà ÷ðeç ïîðòàëíèÿ òðàêò
– çîíà 1, êðúâòà ïðîòè÷à ïðåç ñèíóñîèäèòå ìåæäó
÷åðíîäðîáíèòå ãðåäè÷êè êúì òåðìèíàëíàòà ÷åðíîäðîáíà
âåíóëà – çîíà 3, êúäåòî êðúâòà îò íÿêîëêî ñúñåäíè
àöèíóñè ñå ñìåñâà. Ñòåíèòå íà ñèíóñîèäèòå ñà ôåíå-
ñòðèðàíè, êîåòî ïîçâîëÿâà õðàíèòåëíèòå âåùåñòâà äà
äîñòèãàò äî ïðîñòðàíñòâàòà íà Disse è îò òàì äî
õåïàòîöèòèòå.
Ïðè ôèáðîçà íàòðóïâàíåòî íà êîëàãåí âîäè äî çàãóáà
íà ïîðèòå íà ñèíóñîèäèòå, êîåòî íàðóøàâà õðàíåíåòî íà
ïðèëåæàùèòå õåïàòîöèòè è ïîâèøàâà íàëÿãàíåòî â òÿõ –
âàæåí ìîìåíò çà ïîÿâà íà ïîðòàëíà õèïåðòîíèÿ.
Òåðìèíàëíèòå ÷åðíîäðîáíè âåíóëè ñå ñëèâàò è
îáðàçóâàò ÷åðíîäðîáíèòå âåíè, êîèòî ïðåíàñÿò åôå-
ðåíòíàòà êðúâ êúì vena cava inferior. Áîãàòà ìðåæà îò
ëèìôíè ñúäîâå ñúùî äðåíèðà ÷åðíèÿ äðîá.
Õåïàòîöèòèòå ñà îñíîâíèòå êëåòêè íà îðãàíà.
Ïîäðåäåíè ñà â åäèíè÷íè ðåäè÷êè, ðàäèàëíî îðèåíò-
èðàíè îò ïîðòàëíèòå ïðîñòðàíñòâà êúì öåíòðàëíèòå âåíè
è îôîðìÿò ò.íàð. ïëàñòèíêè èëè ëàìåëè. Õåïàòîöèòèòå,
êîèòî çàîáèêàëÿò ïîðòàëíèÿ òðàêò, ñà ïðåìåñåíè ñúñ
ñúåäèíèòåëíàòà òúêàí îò íåãî è îáðàçóâàò ãðàíè÷íàòà
ÍÎÐÌÀËÍÀ ÌÎÐÔÎËÎÃÈß ÍÀ ×ÅÐÍÈß ÄÐÎÁ È ÆËÚ×ÍÈÒÅ ÏÚÒÈÙÀ
Ë. Ìàòåâà
×åðíèÿò äðîá å íàé-ãîëåìèÿò îðãàí â ÷îâåøêîòî òÿëî
ñúñ ñðåäíî òåãëî 1500 g. Ðàçïîëîæåí å â äåñíèÿ ãîðåí
êâàäðàíò íà êîðåìíàòà êóõèíà ïîä äèàôðàãìàòà. Ñúñòîè
ñå îò 2 ãëàâíè ëîáà –äåñåí (ãîëÿì) è ëÿâ (îêîëî 5 ïúòè ïî-
ìàëúê), îòäåëåíè ÷ðåç ôàëöèôîðìåíàòà âðúçêà (lig.
falciforme hepatis) è êðúãëàòà âðúçêà (lig. teres hepatis), è
äâà ïî-ìàëêè ìåæäèííè äÿëà – êàóäàòåí ëîá (lobus
caudatus), ëîêàëèçèðàí ïî ãîðíî- çàäíàòà ïîâúðõíîñò, è
êâàäðàòåí ëîá (lobus quadratus), íà äîëíàòà ïîâúðõíîñò.
Ìåæäó òÿõ ïî äîëíàòà ïîâúðõíîñò íà ÷åðíèÿ äðîá å
ðàçïîëîæåíà porta hepatis, â êîÿòî íàâëèçàò v. portae,
÷åðíîäðîáíàòà àðòåðèÿ (a. hepatica propria) è íåðâè, à
èçëèçàò ductus hepaticus communis è ëèìôíèòå ñúäîâå.
Òàçè àíàòîìè÷íà îñîáeíîñò å îò çíà÷åíèå ïðè ïðî-
ñòðàíñòâîçàåìàùè ïðîöåñè â porta hepatis – íàïð.
òóìîðè, ìåòàñòàçè, êèñòè, ëèìôîïðîëèôåðàòèâíè
çàáîëÿâàíèÿ, çàùîòî âîäÿò äî ïðèòèñêàíå íà æëú÷íèòå
êàíàëè è/èëè âðàòíàòà âåíà.
Îò ôóíêöèîíàëíà ãëåäíà òî÷êà ÷åðíèÿò äðîá ñå ðàçäåëÿ
íà 8 ñåãìåíòà íà áàçàòà íà ðàçêëîíåíèÿòà íà ïîðòàëíàòà
è ÷åðíîäðîáíèòå âåíè, è èíòðàõåïàòàëíèòå æëú÷íè
êàíàëè.
Âñåêè ñåãìåíò ïðåäñòàâëÿâà ñàìîñòîÿòåëíà ôóíêöèî-
íàëíà åäèíèöà. Ñúäúðæà êðàéíî ðàçêëîíåíèå íà v. portae
è èìà ñàìîñòîÿòåëíî ñíàáäÿâàíå ñ ïîðòàëíà è àðòåðèàëíà
êðúâ, èíåðâàöèÿ è ñîáñòâåí æëú÷åí è ëèìôåí äðåíàæ.
Lobus caudatus ñå ðàçëè÷àâà îò äðóãèòå ñåãìåíòè ïî òîâà,
÷å ïîëó÷àâà êðúâ îò ëåâèÿ è äåñíèÿ êëîí íà ïîðòàëíàòà
âåíà è ñå äðåíèðà äèðåêòíî âúâ vena cava inferior.
Ñåãìåíòíîòî ðàçäåëåíèå å îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå ïðè
õèðóðãèÿòà íà ÷åðíèÿ äðîá – îïðåäåëÿ âúçìîæíîñòèòå
çà ðåçåêöèÿ.
×åðíèÿò äðîá å îáâèò îò ãëèñîíîâàòà êàïñóëà, êîÿòî â
îáëàñòòà íà porta hepatic ïðîíèêâà âúâ âúòðåøíîñòòà íà
ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß
ÁÎËÅÑÒÈ ÍÀ ×ÅÐÍÈß ÄÐÎÁ È ÆËÚ×ÍÈÒÅ ÏÚÒÈÙÀ
Ôèã.1 Îáðàçóâàíå íà ïîðòàëíà âåíà

2
ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß Â ÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
ëàìåëà èëè îòãðàíè÷èòåëíà ïëàñòèíêà. Êîãàòî âúçïàëè-
òåëåí èíôèëòðàò îò ïîðòàëíèòå ïðîñòðàíñòâà ïðåìèíàâà
èçâúí íåÿ ãîâîðè çà àêòèâåí (ïåðèïîðòàëåí) õåïàòèò.
Ñèíóñîèäèòå ñà ïîêðèòè îò ÷åòèðè òèïà êëåòêè:
åíäîòåëíè, Êóïôåðîâè, ñòåëàòíè êëåòêè è ëèìôîöèòè.
Åíäîòåëíèòå êëåòêè ñå ðàçëè÷àâàò îò ñúäîâèÿ åíäîòåë
ïî òîâà, ÷å íÿìàò áàçàëíà ìåìáðàíà. Êóïôåðîâèòå êëåòêè
ñà òúêàííè ìàêðîôàãè - ãëàâíà ÷àñò îò ðåòèêóëî-
åíäîòåëíàòà ñèñòåìà. Îñíîâíèòå èì ôóíêöèè ñà:
ôàãîöèòîçà íà ÷óæäè ÷àñòèöè, îáåçâðåæäàíå íà åíäî-
òîêñèíèòå è äðóãè âðåäíè âåùåñòâà, ìîäóëèðàíå íà
èìóííèÿ îòãîâîð ÷ðåç îñâîáîæäàâàíå íà ìåäèàòîðè è
öèòîòîêñè÷íè âåùåñòâà. Ñòåëàòíèòå êëåòêè (ïåðè-
ñèíóñîèäàëíè, ñúõðàíÿâàùè ìàñòè, êëåòêè íà Ito)
ñúõðàíÿâàò âèò.À è ïîääúðæàò íîðìàëíèÿ ìåìáðàíåí
ìàòðèêñ. Òå èãðàÿò êëþ÷îâà ðîëÿ çà ðàçâèòèå íà
÷åðíîäðîáíàòà ôèáðîçà. Ïðè ÷åðíîäðîáíî óâðåæäàíå
ñå àêòèâèðàò, ãóáÿò âèò. À è ñå ïðåâðúùàò ñå âúâ
ôèáðîáëàñòè, ïðîëèôåðèðàò è ñèíòåçèðàò ìàòðèêñ íà
ôèáðîçàòà. Íàé-ìàëîáðîéíè ñà ò.íàð. ÿìêîâè êëåòêè (pit
cells - ãîëåìè ãðàíóëèðàíè ëèìôîöèòè, ÷èÿòî ôóíêöèÿ å
íà NK êëåòêè).
Åêñòðàöåëóëàðíèÿò ìàòðèêñ íà ÷åðíèÿ äðîá âêëþ÷âà
ðåòèêóëíàòà ìðåæà, íÿêîëêî ôîðìè íà êîëàãåí, ëàìèíèí,
ôèáðîíåêòèí è äðóãè åêñòðàöåëóëàðíè ãëèêîïðîòåèíè.
Ïðè öèðîçà êîëè÷åñòâîòî íà êîëàãåíà íàðàñòâà îò 3 äî 10
ïúòè.
Æëú÷íàòà ñèñòåìà ñå ñúñòîè îò æëú÷íè êàíàëè -
èíòðà- è åêñòðàõåïàòàëíè (èçâúí êàïñóëàòà íà ÷åðíèÿ
äðîá), è æëú÷åí ìåõóð (ôèã. 1).
Æëú÷êàòà ñå îáðàçóâà â õåïàòîöèòèòå. Æëú÷íèòå
êàïèëÿðè (êàíàëèêóëè) íÿìàò ñîáñòâåíà ñòåíà è ñå
ñôîðìèðàò îò âäëúáíàòèíèòå íà êîíòàêòíàòà ïîâúðõíîñò
(ìåìáðàíà) íà ñúñåäíè ÷åðíîäðîáíè êëåòêè.
Æëú÷íèÿò òîê ñå äâèæè â ïðîòèâîïîëîæíà ïîñîêà íà
êðúâòà, êàòî ïðåìèíàâà ïîñëåäîâàòåëíî ïðåç ìàëêèòå
æëú÷íè êàíàë÷åòà (õîëàíãèîëè), ðàçïîëîæåíè â
ïåðèôåðèÿòà íà ïîðòàëíèòå ïðîñòðàíñòâà, èíòeð-
ëîáóëàðíèòå æëú÷íè êàíàë÷åòà â ïîðòàëíèÿ òðàêò,
ñåïòàëíèòå êàíàëè, ñåãìåíòíèòå æëú÷íè êàíàëè è ïî-
ãîëåìèòå ëÿâ è äåñåí ÷åðíîäðîáåí êàíàë (ductus
hepaticus dexter è sinister). Ñëåä ñëèâàíåòî íà ïîñëåäíèòå
èçâúí êàïñóëàòà íà ÷åðíèÿ äðîá ñå îáðàçóâà îáùèÿò
÷åðíîäðîáåí êàíàë (ductus hepaticus communis), à ñëåä
ñâúðçâàíåòî ìó ñ ìeõóðíèÿ êàíàë (ductus cysticus) –
îáùèÿò æëú÷åí êàíàë (ductus choledochus), êîéòî ñå
äðåíèðà â äóîäåíóìà. Ñëåä ñúåäèíÿâàíåòî íà ductus
choledochus ñ ãëàâíèÿ ïàíêðåàñåí êàíàë ñå îôîðìÿò
ampulla hepatopancreatica (ampulla Vateri) è papilla duodeni
major (papilla Vateri). Òåðìèíàëíàëíàòà ÷àñò íà îáùèÿ
æëú÷åí êàíàë, â îáëàñòòà íà àìïóëàòà, å îáâèòà îò
öèðêóëÿðíè ãëàäêîìóñêóëíè âëàêíà, îáðàçóâàùè
ñôèíêòåðà íà Oddi. Æëú÷íèÿò ìåõóð (îáåì 50 ml) å
ðåçåðâîàð íà æëú÷êàòà. ×ðåç ductus cysticus ñå ñâúðçâà
ñ æëú÷íèòå êàíàëè. Ïðè áîëåñòíèòå ïðîöåñè, àíãàæèðàùè
õîëàíãèîëèòå è ìàëêèòå æëú÷íè êàíàëè, ãîâîðèì çà
èíòðàõåïàòàëíà õîëåñòàçà, à ïðè òåçè íà æëú÷íèòå êàíàëè
èçâúí êàïñóëàòà íà ÷åðíèÿ äðîá – çà åêñòðàõåïàòàëíà.
Àíàòîìè÷íàòà îñîáåíîñò íà æëú÷íàòà ñèñòåìà îïðåäåëÿ
è êëèíè÷íèòå áåëåçè ïðè çàáîëÿâàíèÿòà èì, íàïð.
ñèìïòîì íà Courvoisier (ïàëïèðàù ñå óâåëè÷åí íåáî-
ëåçíåí æëú÷åí ìåõóð), ïðè ðàê íà ãëàâàòà íà ïàíêðåàñà
(ìåõàíè÷åí ñòîï ïîä âëèâàíåòî íà ductus cysticus) èëè
õèäðîïñ íà æëú÷íèÿ ìåõóð (çàïóøâàíå îò êàìúê íà ductus
cysticus) áåç ìåõàíè÷íà æúëòåíèöà.
Èíåðâàöèÿòà íà ÷åðíèÿ äðîá è æëú÷íàòà ñèñòåìà
âêëþ÷âà ñèìïàòèêîâè, ïàðàñèìïàòèêîâè è ñåòèâíè
íåðâíè âëàêíà, ñúîòâåòíî îò ganglion coeliacus, n. vagus
è ãðúáíà÷íî-ìîçú÷íèòå ñåòèâíè íåðâè. Ëèìôíèÿò îòòîê
å íàñî÷åí êúì ëèìôíèòå âúçëè íà porta hepatis, êîåòî
îïðåäåëÿ ïúòÿ íà ìåòàñòàçèðàíå ïðè êàðöèíîìèòå.
Õåïàòîáèëèàðíà ôóíêöèÿ
1. Ìåòàáîëèçúì
×åðíèÿò äðîá èãðàå öåíòðàëíà ðîëÿ â ìåòàáîëèçìà íà
âúãëåõèäðàòè, áåëòúöè è ìàñòè. Òîé ïîääúðæà ñòàáèëíî
íèâîòî íà ãëþêîçàòà ÷ðåç ïîåìàíåòî è ñúõðàíÿâàíåòî é
êàòî ãëèêîãåí (ãëèêîãåíåçà). Ïðè íåîáõîäèìîñò ñå
ïðîèçâåæäà ãëþêîçà îò ðàçãðàæäàíå íà ãëèêîãåíà
(ãëèêîãåíîëèçà) èëè îò íåâúãëåõèäðàòíè èçòî÷íèöè êàòî
àìèíîêèñåëèíè (ãëèêîíåîãåíåçà). Õèïîãëèêåìèÿ âúçíè-
êâà êúñíî ïðè òåæêè ÷åðíîäðîáíè çàáîëÿâàíèÿ, òúé êàòî
÷åðíèÿò äðîá èìà ãîëÿì ôóíêöèîíàëåí êàïàöèòåò.
Çà õîìåîñòàçàòà íà ãëþêîçàòà ñà íåîáõîäèìè ñàìî 20%
ôóíêöèîíèðàù ÷åðíîäðîáåí ïàðåíõèì.
×åðíèÿò äðîá ñèíòåçèðà ãîëÿìà ÷àñò îò ïëàçìåíèòå
áåëòúöè, âêëþ÷èòåëíî àëáóìèíà è ïîâå÷åòî îò ãëîáó-
ëèíèòå (ðàçëè÷íè îò ãàìà-ãëîáóëèíèòå).
Àëáóìèíúò îñèãóðÿâà îíêîòè÷íîòî íàëÿãàíå íà
ïëàçìàòà è å ïðåíîñèòåë íà ëåêàðñòâà è åíäîãåííè
õèäðîôîáíè âåùåñòâà êàòî íåêîíþãèðàí áèëèðóáèí.
Íåãîâèÿò ñèíòåç ñå íàìàëÿâà ïðè òåæêî ÷åðíîäðîáíî
óâðåæäàíå. Êúì ãëîáóëèíèòå ñå îòíàñÿò êîàãóëàöèîííèòå
ôàêòîðè: ôèáðèíîãåí, ïðîòðîìáèí (ôàêòîð ²²) è ôàêòîðè
V,V²² , ²Õ è Õ.
Ôàêòîðèòå ²², V²² , ²Õ è Õ. ñà âèòàìèí Ê çàâèñèìè.
Âèòàìèí Ê å ìàñòíîðàçòâîðèì âèòàìèí è çà íåãîâàòà
ðåçîðáöèÿ ñà íåîáõîäèìè ñúîòâåòíî êîëè÷åñòâî æëú÷íè
Ôèã.2 Àíàòîìèÿ íà æëú÷íîòî äúðâî

3
ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
íà ãëàäóâàíå. Ïðè íàìàëåíî ñúîòíîøåíèÿ æëú÷íè
êèñåëèíè/õîëåñòåðîë ñå îáðàçóâàò õîëåñòåðîëîâè
êàìúíè. Ñëåä ïðèåì íà õðàíà, ïðè ïîïàäàíå íà ìàñòíè è
àìèíîêèñåëèíè â òúíêîòî ÷åðâî (äóîäåíóìà), ñå
îñâîáîæäàâà õîëåöèñòîêèíèí, êîéòî ñòèìóëèðà èçïðàçâà-
íåòî íà æëú÷íèÿ ìåõóð.
Æëú÷íèòå ñîëè ñå ðåàáñîðáèðàò ãëàâíî â èëåóìà è ñå
âðúùàò â ÷åðíèÿ äðîá ÷ðåç v.portae, çà äà áúäàò ïîåòè è
åêñêðåòèðàíè îùå âåäíúæ. Òîâà å åíòåðîõåïàòàëíàòà
öèðêóëàöèÿ.
ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß ÍÀ ×ÅÐÍÈß ÄÐÎÁ
Ç. Êðúñòåâ
I. Ïðîìåíè (ïúðâè÷íè) â ñòðóêòóðàòà íà ÷åðíèÿ äðîá.
1. ×åðíîäðîáíà ñòåàòîçà. Ñòåàòîõåïàòèò.
2. Àëêîõîëåí õåïàòèò.
3. Îñòðà ñòåàòîçà íà áðåìåííîñòòà.
4. Ñèíäðîì íà Reye.
Åíöåôàëîïàòèÿ è ìàñòíà äèñòðîôèÿ íà âúòðåøíèòå
îðãàíè ïðåäèìíî ó äåöà, ïðåäøåñòâàíà îò âèðóñíà
èíôåêöèÿ è ìîæå áè ïðè÷èíåíà îò àñïèðèí - ïåðñè-
ñòèðàùî ïîâðúùàíå, âèñîêè òðàíñàìèíàçè, ëåòàðãèÿ,
êîìà, ìîçú÷åí îòîê.
5. ×åðíîäðîáíî óâðåæäàíå ïðè ïàðåíòåðàëíî
õðàíåíå.
Ëèïñâà íîðìàëåí õðàíèòåëåí ïðèòîê êúì ÷åðíèÿ äðîá.
Ãîëåìèòå êîëè÷åñòâà âúãëåõèäðàòè ñòèìóëèðàò ñåêðå-
öèÿòà íà èíñóëèí, êîÿòî ãè ïðåâðúùà â ìàñòè. Èçâåñòíè
ñà òðè îñíîâíè ôîðìè íà óâðåæäàíå: 1-ïîâèøåíè
òðàíñàìèíàçè - ïðåäèìíî ó âúçðàñòíè; 2-õîëåñòàçà -
ïðåäèìíî ó äåöà; 3-æëú÷íà êàë è õîëåëèòèàçà.<