Гастроентерология. Болести на червата.

1
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÃÀÑÒÐ ÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß
ÃÀÑÒÐÎEÍÒÅÐÎËÎÃÈß
ÁÎËÅÑÒÈ ÍÀ ×ÅÐÂÀÒÀ
ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß ÍÀ ×ÅÐÂÀÒÀ
Ç. Êðúñòåâ
I. Ïðîìåíè â ñòðóêòóðàòà íà ÷åðâàòà:
1. Äèâåðòèêóëè
Ïðèäîáèòè õåðíèèðàíèÿ (ñàìî íà ëèãàâèöàòà – áåç
ìóñêóëåí ñëîé) îêîëî ìÿñòîòî, êúäåòî ìåçåíòåðèàë-
íèòå ñúäîâå ïåíåòðèðàò â ñòåíàòà. Ïðè âðîäåíèòå
äèâåðòèêóëè ñå õåðíèèðàò âñè÷êè ñëîåâå íà ÷ðåâíàòà
ñòåíà. Diverticulum Meckeli – íà 80 ñm îò èëåî-
öåêàëíàòà êëàïà.
2. Ìåçåíòåðèàëíà ñúäîâà áîëåñò
Ñðåùà ñå ïî ÷åñòî ñëåä 60 ãîäèøíà âúçðàñò. Áàâíîòî
çàïóøâàíå èëè çàñÿãàíåòî íà ìàëúê ñúä ïðîòè÷à ñ
êàðòèíàòà íà angina abdominalis, èñõåìè÷åí êîëèò,
èñõåìè÷íà ñòðèêòóðà.
3. Åíäîìåòðèîçà
II. Èíôåêöèè è ïàðàçèòè:
1. Âèðóñíè åíòåðèòè
2. Áàêòåðèàëíè ÷ðåâíè èíôåêöèè (Å coli, Salmonella,
Salmonella typhi, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
Cholera)
3. ×ðåâíè ïàðàçèòè:
�‹ïðîòîçîè – Lamblia intestinalis, Entamoeba
histolytica, Croptosporidium sp.
�‹÷åðâåè – Ankylostoma, Ascaris, Botriocephalus,
Hymenolepsis nana, Oxyures, Schistosoma , Strongy-
loides, Taenia solium, Taenia saginata, Trichiuris
III. Äâèãàòåëíè (ìîòîðíè) íàðóøåíèÿ:
1. Colon irritabile
2. Âðîäåí ìåãàêîëîí
3. Ôåêàëîì - ó âúçðàñòíè, çàíåìàðåíè ëèöà.
Ïðîÿâÿâà ñå ñ êîíñòèïàöèÿ, ïàðàäîêñàëíè äèàðèè.
IV. Âúçïàëèòåëíè çàáîëÿâàíèÿ:
1. Äóîäåíèò
2. Îñòúð àïåíäèöèò
3. Ïñåâäîìåìáðàíîçåí åíòåðîêîëèò - ïðè÷èíåí îò
Clostridium difficile. Ðàçâèâà ñå ó 10-20% îò ëåêóâàíèòå
ñ àíòèáèîòèöè. Ïðîòè÷à ñ ïðîôóçíà äèàðèÿ èëè
èçðàçåí èëåóñ
4. Áîëåñò íà Êðîí
5. Óëöåðîçåí êîëèò
6. Ðàäèàöèîíåí åíòåðèò è êîëèò
7. Ëèìôîöèòåí è êîëàãåíåí êîëèò
8. Òóáåðêóëîçà íà ÷åðâàòà
V. Åíòåðîïàòèè
�‹Âúçãëåõèäðàòíà íåïîíîñèìîñò- 3-20% â Åâðîïà.
Ïî-÷åñòà å ïðèäîáèòàòà ôîðìà. Ïðîòè÷à ñ íåïî-
íîñèìíîñò êúì çàõàðòà îò ìëÿêîòî, ÷åðâíè êîëèêè,
ìåòåîðèçúì, äèàðèÿ.
�‹Ëàêòàçíà íåäîñòàòú÷íîñò - 5-10% îò êàâêàç-
ñêàòà ðàñà. Áîëêè, äèñïåïòè÷íè îïëàêâàíèÿ, äèàðèÿ
ïðè êîíñóìàöèÿ íà ïðÿñíî ìëÿêî. Âòîðè÷íèÿò
ëàêòàçåí äåôèöèò ñå ñðåùà ïðè óâðåæäàíèÿ íà
åíòåðîöèòèòå (öåëèàêèÿ, ðàäèàöèÿ, ãàñòðîåíòåðèò,
áîëåñò íà Êðîí, îïåðàöèè). Ñ âúçðàñòòà è íàìàëÿâà-
íåòî êîíñóìàöèÿòà íà ìëÿêî ïîñòåïåííî íàìàëÿâàò è
îïëàêâàíèÿòà.
�‹åîçèíîôèëåí åíòåðîêîëèò
�‹ãëóòåíîâà åíòåðîïàòèÿ
�‹èíòåñòèíàëíà ëèïîäèñòðîôèÿ – áîëåñò íà
Wipple (Trophyrima Wippli, Ãð+ ïðú÷èöè). Çàñÿãà
ëèãàâèöàòà íà òúíêîòî ÷åðâî è åêñòðàèíòåñòèíàëíè
îðãàíè êàòî: ÖÍÑ, ñúðöå, áÿë äðîá, ÷åðåí äðîá,
åíäîêðèííè æëåçè, ëèìôíè âúçëè è áúáðåöè.
Êëèíè÷íî äèàðèÿ ñúñ ñòåàòîðèÿ, àðòðèò, òåìïåðàòóðà
ñ ðàçòðèñàíå, áåëîäðîáíà è ìîçú÷íà ñèìïòîìàòèêà,
ëèïñà íà ôàêòîðè, çàâèñèìè îò âèòàìèí Ê, îñòåî-
ïîðîçà, õèïîêàëöèåìèÿ, íàäáúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò,
àíåìèÿ. Óñòàíîâÿâàò ñå èíôèëòðàöèÿ íà lamina propria
ñ ÏÀÑ + ìàêðîôàãè, ëèìôàíãåêòàçèè
�‹ïðîòåèíãóáåùà åíòåðîïàòèÿ
�‹áàêòåðèàëíà êîëîíèçàöèÿ íà òúíêîòî ÷åðâî
�‹ìåäèêàìåíòîçíè äèàðèè
V². Òóìîðè:
Ïîëèïîçè –äîáðîêà÷åñòâåíè è ïðåêàíöåðîçè:
�‹õèïåðïëàñòè÷íè è þâåíèëíè
�‹ñèíäðîì íà Peutz-Jeghers
�‹ôàìèëíà àäåíîìàòîçíà ïîëèïîçà (ñèíäðîì íà
Gardner)
�‹íåôàìèëíà ïîëèïîçà (ñèíäðîì íà Cronkhite-
Canada)
�‹àäåíîìàòîçíè ïîëèïè íà ðåêòóìà è êîëîíà
Äîáðîêà÷åñòâåíè òóìîðè:
�‹àäåíîìè, ëåéîìèîìè, ëèïîìè, àíãèîìè, ôè-
áðîìè
Íåîïëàçìè:
�‹àäåíîêàðöèíîì, êàðöèíîèä, ïúðâè÷åí ëèìôîì,
ñàðêîìè
VII. Ïàòîëîãèÿ íà àíóñà:
�‹õåìîðîèäè
�‹àíàëíà ôèñóðà
�‹àáñöåñè è ôèñòóëè
�‹àíàëåí è ðåêòàëåí ïðîëàïñ
�‹ðàê íà àíóñà
VIII. Ïîñëåäñòâèÿ íà îïåðàòèâíîòî ëå÷åíèå:
�‹ñèíäðîì íà êúñîòî ÷åðâî – ïðè ðåçåêöèÿ íà
ïîâå÷å îò 200 ñm.
�‹ñèíäðîì íà ñëÿïàòà áðèìêà - ïðè åíòåðîåíòåð-
îàíàñòîìîçà, Áèëðîò II, ãàñòðîéåþíîàíàñòîìîçà.

2
ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß Â ÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
Èíåðâàöèÿòà ñå èçâúðøâà îò ïàðàñèìïàòèêîâè âëàêíà
íà n.vagus è ñèìïàòèêîâè âëàêíà îò ganglion celiacum è
ganglion mesentericum superius.
ÌÀËÄÈÃÅÑÒÈß È
ÌÀËÀÁÑÎÐÁÖÈß.
ÄÈÔÅÐÅÍÖÈÀËÍÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
ÍÀ ÌÀËÀÁÑÎÐÁÖÈÎÍÍÈÒÅ
ÑÈÍÄÐÎÌÈ
Ç. Ñïàñîâà
Íîðìàëíîòî õðàíîñìèëàíå èçèñêâà àäåêâàòåí êàëîðèåí
âíîñ è ïðàâèëíà ôóíêöèÿ íà õðàíîñìèëàòåëíàòà ñèñòåìà.
Ïîçíàíèÿòà çà íîðìàëíîòî ñìèëàíå, àáñîðáöèÿ è ÷ðåâåí
ìîòèëèòåò ñà îò çíà÷åíèå çà ðàçáèðàíåòî è äèàãíîçàòà íà
ïðîöåñèòå íà ìàëäèãåñòèÿòà, ìàëàáñîðáöèÿòà è äèàðèÿ.
Ïî-ãîëÿìà ÷àñò îò ñìèëàíåòî è àáñîðáöèÿòà íà
õðàíèòåëíèòå ñóáñòàíöèè ñå èçâúðøâà â ïðîêñèìàëíèÿ
îòäåë íà òúíêîòî ÷åðâî (äóîäåíóì è éåþíóì). Äèãå-
ñòèÿòà (ñìèëàíå) íà õðàíàòà å ïðîöåñ íà ðàçãðàæäàíå èëè
õèäðîëèçà íà õðàíèòåëíèòå âåùåñòâà äî ìàëêè ìîëåêóëè.
Èçâúðøâà ñå â ëóìåíà íà ÷åðâîòî. ×ðåç àáñîðáöèÿòà
ïðîäóêòèòå íà ñìèëàíåòî ïðåìèíàâàò îò ÷ðåâíèÿ ëóìåí,
ïðåç ÷ðåâíàòà ëèãàâèöà äî êëåòêèòå, åêñòðàöåëóëàðíàòà
òå÷íîñò, êðúâòà èëè ëèìôàòà.  àáñîðáöèîííèÿ ïðîöåñ
ó÷àñòâàò ñëåäíèòå ìåõàíèçìè: ïðîñòà äèôóçèÿ, àêòèâåí
òðàíñïîðò, åíòåðîöèòîçà. Ïðîöåñèòå ñìèëàíå è àáñîðáöèÿ
ïðîòè÷àò åäíîâðåìåííî.
Êëàñèôèêàöèÿ íà ìàëàáñîðáöèîííèòå ñèíäðîìè
Ìàëäèãåñòèÿòà è ìàëàáñîðáöèÿòà èìàò ìíîãî
êëèíè÷íè ñèìïòîìè êîèòî ñå ïðèïîêðèâàò.
Ìàëäèãåñòèÿòà ñå äúëæè íà íàðóøåíèÿ â íà÷àëíèòå
åòàïè íà ñìèëàòåëíèÿ ïðîöåñ.
Íàðóøåíèÿò ñèíòåç, åêñðåöèÿ è íàìàëåíà àêòèâíîñò
íà ïàíêðåàñíè åíçèìè, âîäÿò äî äåôåêò â ëèïîëèçàòà.
Ïðîìåíåíèÿò õåïàòàëåí ñèíòåç íà êîíþãèðàíè æëú÷íè
ñîëè, íàðóøåíàòà æëú÷íà åêñêðåöèÿ, ïðîöåñèòå íà
äåêîíþãàöèÿ è äåõèäðîêñèëèðàíå â òúíêîòî ÷åðâî
íàðóøàâàò ôîðìèðàíåòî íà ìèöåëè. Íàìàëåíèÿò ïóë
öèðêóëèðàùè æëú÷íè ñîëè, âîäè äî äåôåêòíî ìèöåëî-
îáðàçóâàíå è âëîøåíà ðàçòâîðèìîñò íà ëèïèäèòå.
Ïðîìåíèòå â ìîòèëèòåòà íàðóøàâàò èíòðàëóìåííîòî
ðàçìåñâàíå íà õðàíàòà. Âñè÷êî òîâà âîäè äî äåôåêò â
èíòðàëóìåííàòà ôàçà íà ëèïèäíîòî óñâîÿâàíå.
Ìàëàáñîðáöèÿòà ñå ïðåäèçâèêâà îò ñòðóêòóðíè
èçìåíåíèÿ â ÷ðåâíàòà ëèãàâèöà è äåôåêò â òðàíñïîðò íà
õðàíèòåëíèòå ñóáñòàíöèè. Õðàíàòà äîñòèãà ÷ðåâíèÿò
åïèòåë â ÷àñòè÷íî îáðàáîòåíî ñúñòîÿíèå.
Ïðîöåñúò ñå íàðóøàâà, êîãàòî õðàíèòåëíèòå âåùåñòâà
íå ñå ðåçîðáèðàò íàïúëíî, è ïðåìèíàâàò ïðåç ÷ðåâíèÿò
òðàêò áåç äà äîñòèãàò êðúâíèÿ òîê.
Ïðîìåíèòå â ñòðóêòóðàòà è ôóíêöèÿòà íà ëèìôíàòà
ìðåæà íàðóøàâà òðàíñïîðòà íà àáñîðáèðàíèòå
õðàíèòåëíè âåùåñòâà. Ïîíÿêîãà íàðóøåíèåòî çàñÿãà
îòäåëíè õðàíèòåëíè ñóáñòàíöèè, êîèòî íå ñå òðàíñ-
ïîðòèðàò îò ëóìåíà äî êðúâíèÿ òîê. Íàðóøåíèÿ â
ÒÚÍÊÎ ×ÅÐÂÎ – ÊÐÀÒÊÀ
ÀÍÀÒÎÌÈ×ÍÀ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ
Ç. Ñïàñîâà
Òúíêîòî ÷åðâî ñâúðçâà ñòîìàõà ñ äåáåëîòî ÷åðâî. Äåëè
ñå íà òðè ÷àñòè: äâàíàäåñåòîïðúñòíèê (duodenum),
ïðàçíî ÷åðâî (jejunum) è õúëáî÷íî ÷åðâî (ileum). Îáùàòà
ìó äúëæèíà å îêîëî 3 ìåòðà, îò êîèòî îêîëî 24-30 ñì -
äóîäåíóì, 110-120 ñì - ïðàçíî ÷åðâî, è 150-170 ñì -
õúëáî÷íî ÷åðâî. Äóîäåíóìúò å ñå ðàçïîëàãà ìåæäó
ïèëîðà è flexura duodenojejunalis. Ìåæäó ïðàçíîòî è
õúëáî÷íîòî ÷åðâî íÿìà ðÿçêà ãðàíèöà. Ñ÷èòà ñå, ÷å îêîëî
40% îò îáùàòà äúëæèíà íà äâåòå ñå ïàäà íà ïðàçíîòî, à
îñòàíàëèòå 60% íà õúëáî÷íîòî ÷åðâî. Íà îêîëî 90 ñì îò
èëåîöåêàëíàòà êëàïà, â îêîëî 3% îò èíäèâèäèòå ñå
îòêðèâà ò.íàð. Ìåêåëîâ äèâåðòèêóë. Äúëúã å 6-7 ñì.
Âúçïàëåíèåòî íà íåãîâàòà ëèãàâèöà âîäè äî äèâåðòèêóëèò.
Ìåêåëîâèÿò äèâåðòèêóë ìîæå äà ïðåäèçâèêà âîëâîëóñ è
îáñòðóêöèÿ íà ÷åðâîòî. Åêòîïèÿòà íà ñòîìàøíà ëèãàâèöà
â äèâåðòèêóëà å ïðè÷èíà çà óëöåðàöèè è õåìîðàãèè.
Ïî âúòðåøíàòà ïîâúðõíîñò íà ÷åðâîòî ñå íàáëþäàâàò
íàãúâàíèÿ – plicae intestinales (circulares).
Tunica mucosa å íàé-âúòðåøíèÿò ñëîé íà ÷ðåâíàòà
ñòåíà. Òÿ îáðàçóâà ÷ðåâíè åâàãèíàöèè – villi intestinales,
è ÷ðåâíè æëåçè glandulae intestinales, íàðå÷åíè îùå
êðèïòè íà Lieberkühn. Åïèòåëúò íà ÷åðâîòî å åäíîðåäåí
öèëè-íäðè÷åí ðåçîðáòèâåí. Êëåòêèòå ìó ïðîäóöèðàò
åíçèìè íåîáõîäèìè çà ñìèëàíå íà õðàíèòåëíèòå âåùåñòâà
è ñëóç, êîèòî ñå îòäåëÿò â ëóìåíà íà ÷åðâîòî è õîðìî-
íàëíî àêòèâíè ñóáñòàíöèè, êîèòî ïîñòúïâàò â êðúâîîáðú-
ùåíèåòî.
Ïîäëèãàâè÷íèÿ ñëîé – submucosa, ñå èçãðàæäà îò
õëàáàâà ñúåäèíèòåëíà òúêàí, êðúâoíîñíè ñúäîâå è íåðâíè
âëàêíà - plexus submucosus (Meissneri). Ñàìî ïðè
äóîäåíóìà òóê ñå íàìèðàò glandulae duodenales (æëåçè
íà Bruner).
Ìóñêóëíàòà îáâèâêà å ïðåäñòàâåíà îò âúòðåøåí
öèðêóëÿðåí è âúíøåí íàäëúæåí ñëîé. Ìåæäó ìóñêóëíèòå
âëàêíà ñå íàìèðà plexus myentericus (Auerbachi).
Tunica serosa å íàé-âúíøíèÿò ñëîé íà ÷åðâîòî.
Äóîäåíóìúò å ðàçïîëîæåí â ïî-ãîëÿìàòà ñè ÷àñò
ðåòðîïåðèòîíåàëíî. Ïðàçíîòî è õúëáî÷íîòî ÷åðâî ñå
ðàçïîëàãà èíòðàïåðèòîíåàëíî. Íà ìÿñòîòî, êúäåòî äâàòà
ëèñòà íà ïåðèòîíåóìà ñå äîáëèæàâàò, ñå îáðàçóâà òàêà
íàðå÷åíèÿ îïîðàê (mesenterium), êîéòî ñâúðçâà òúíêîòî
÷åðâî ñúñ çàäíàòà êîðåìíà ñòåíà. Ïðåç íåãî ìèíàâàò
âñè÷êè íåðâè, êðúâîíîñíè è ëèìôíè ñúäîâå, äîñòèãàùè
äî òúíêîòî ÷åðâî.
Êðúâîñíàáäÿâàíåòî íà äóîäåíóìà ñå èçâúðøâà îò aa.
pancreaticoduodenalis superior et inferior, ñúîòâåòíî
êëîíîâåòå íà truncus celiecus è à.mesenterica superior.
Ïðàçíîòî è õúëáî÷íîòî ÷åðâî ñå êðúâîñíàáäÿâàò îò
êëîíîâå íà à.mesenterica superior - aa. jejunales et ilei.
Âåíîçíàòà êðúâ äîñòèãà ïî åäíîèìåííè âåíè äî ñèñòåìàòà
íà v.portae.
Ëèìôàòà ñå îòòè÷à êúì öåëèà÷íèòå è ìåçåíòåðèàëíèòå
ëèìôíè âúçëè.

3
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÃÀÑÒÐ ÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß
ÿèíåøóðàí(àòàçèëîïèëâèòêåôåÄ
)èäèðåöèëãèðòàíàòàçèëîðäèõâ
àíàçàôàòàí÷úòåëêâèòêåôåÄ
àçåòíèñåðâèíåìîðï(ÿèöáðîñáà
îòåíàðèìðîôèèäèðåöèëãèðòàí
)èíîðêèìîëèõàí
àíÿèöåðêåñàí÷úòàòñîäåÍ
,òèòàåðêíàïíå÷èíîðõ(àçàïèë
àí÷èòñèê,àñàåðêíàïàíèðîìóò
)àçîðáèô
ÿèíâåð÷ñòêàòíîêíåëàìàÍ
àíåíàâçàðïçè,îçðúá(ëåòèïå
)èëóòñèô,àõàìîòñ
àòàíçàëèìààíåíàðèáèõíÈ
-regnilloZàíìîðäíèÑ(òñîíâèòêà
)àìóíåäîóäâ4<Hp-nosillE
ÿèíâåð÷ñòêàòíîêíåëàìðîÍ
âèíåìîðïèðïëåòèïå
àâîíåòóëã(àëåòèïåàíàòàðóòêóðòñ
,óðïøîêñå÷èïîðò,ÿèòàïîðåòíå
àâîäúñàí÷èíîðõòîÿèôîðòà
,nhorCàíòñåëîÁ,òñîí÷úòàòñîäåí
àíòñåëîÁ,óðïøîíçîíåãàëîê
èíâèòàðòëèôíè;elppihW
åíàâïóðòàí,ìîôìèë(ÿèíàâÿëîáàç
)äèîëèìààí
àçàïèëàíòñîí÷èëàíàíåëàìàÍ
åíàâçàðïçèîíøàìîòñîíåðîêñÓ(
àíÿèöíåâðåòíèàí÷èãðóðèõäåëñ
àêìèðáàùÿäîâèðïàãëúä;àõàìîòñ
)IIhtorlliBîïÿèöàðåïîäåëñ
åòèíëåòèïåñòêàòíîêíåëàìðîÍ
àíÿèöêíóôàíåíåìîðïèðïèêòåëê
)ÿèìåíèåòîðïîïèëàòåáÀ(àëåòèïå
àíîòåíàâóçàðáîâòêåôåÄ
ÿèöàðòíåöíîêàíåëàìàí(èëåöèì
âèëîñèí÷úëæèíàðèãþíîêàí
)àìóíåäîóä
âèíåìîðï(àòðîïñíàðòâòêåôåÄ
)åâîäúñåòèíôìèë
èëîñèí÷úëæàíçåòíèñíåøóðàÍ
èíáîðäîíðå÷èí÷èíîðÕ(
ÿèíàâÿëîáàç
:åâîäúñåòèíôìèëàíÿèöêóðòñáÎ
:àíëàíèòñåòíèàðòñêÅ
èíëàåíîòèðåïîðòåð
,àçîëóêðåáóò,èðîìóò
àçîðáèôàíëàåíîòèðåïîðòåð
îíåâòñðàêåë,àí÷èòàïîèäè(
:àíëàíèòñåòíè;)àíàêèâçèäåðï
elppihWàíòñåëîá
àíåëàìàíèçåòíèñíåòàâêåäÀ
îøîË(èëîñèí÷úëæàíòñîí÷èëàí
;ðóõåìÿèí÷úëæàíåíàâçàðïçè
åòèí÷úëæàíÿèöêóðòñáî
,àíëàòàïåõàðòíè(àøèòúï
àíÿèöêóðòñáî;)àíëàòàïåõàðòñêå
åòèí÷úëæ
,àíëàòàïåõàðòíè(àøèòúï
çåðïÿèçóôèä;)àíëàòàïåõàðòñêå
äåëñàöèâàãèëàòàíâåð÷
àíëàèðåòêàá
âåíàðèòèïèöåðï;ÿèöàãþíîêåä
nosillE-regnilloZ-àäåðñàëåñèê
.ìîðäíèñ
:èëàíàêèíôìèëèíòêåôåÄ
ÿèçàòêåèãíàôìèëàíëàíèòñåòíè
àíåëàìàíîíçåòíèñíåòàâêåäÀ
èëîñåòèí÷úëæàíÿèöêíóô
åíàðèëèñêîðäèõåä/åíàðèãþíîêåÄ(
íåëàèðåòêàáòîèëîñåòèí÷úëæàí
àçîëóêèòðåâèä:èðïæåòçàðõúðâñ
àïÿëñ,)àíëàíþåé,àíëàíåäîóä(
èííîèöêóðòñáî-îäâåñï,àêìèðá
,òåáàèä,àìðåäîðåëêñ(èìîðäíèñ
îíåâòñðàêåë,àçîäèîëèìà
ÿèíâåð÷àíåíà