Гастроентерология. Болести на панкреаса.

1
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß
Êðúâîñíàáäÿâàíåòî íà ïàíêðåàñà ñå èçâúðøâà îò aa.
pancreaticoduodenalis superior et inferior, êàêòî è rr
pancreatici íà a. lienalis. Âåíîçíèÿò îòòîê ñå äîâåæäà ïî
åäíîèìåííè âåíè äî ñèñòåìàòà íà v.portae. Áëèçêîòî
ðàçïîëîæåíèå íà ñúäîâåòå íà äàëàêà äî ïàíêðåàñà,
áëàãîïðèÿòñòâà òðîìáîçèðàíåòî èì ïðè íÿêîè çàáî-
ëÿâàíèÿ.
Ëèìôàòà ñå îòòè÷à ïî ïîñîêà íà âúçëèòå ðàçïîëîæåíè
îêîëî ñòîìàõà (íàé-âå÷å ïèëîðà), ñëåçêàòà, ïî õîäà íà
a.lienalis, õèëóñà íà ÷åðíèÿ äðîá, è òåçè îêîëî íà÷àëîòî
íà ãîðíàòà ìåçåíòåðèàëíà àðòåðèÿ è ÷ðåâíèÿ ñòâîë.
Ñèìïàòèêóñîâà èíåðâàöèÿ ñå îñúùåñòâÿâà ÷ðåç
ganglion celiacum è ganglion mesentericum superius.
Ïàðàñèìïàòèêîâàòà å îò âëàêíà íà n.vagus. Ñåòèâíà
èíåðâàöèÿ ñå îñúùåñòâÿâà ÷ðåç n. splanchnicus major.
ÇÀÁÎËßÂÀÍÈßÒÀ ÍÀ
ÏÀÍÊÐÅÀÑÀ
Ç. Êðúñòåâ
I. Ïúðâè÷íè (âðîäåíè) àíîìàëèè
1. Pancreas accessorium - åêòîïè÷íî áëèçêî äî
ïàíêðåàñà â äðóãè îðãàíè îò õðàíîñìèëàòåëíèÿ òðàêò
(ñòîìàõ)
2. Pancreas anulare - ãëàâàòà íà ïàíêðåàñà îáõâàùà
äóîäåíóìà.
3. Pancreas divisum - äâå îòäåëíè æëåçè ñúñ ñàìî-
ñòîÿòåëíî èçëèâàíå â äóîäåíóìà - íå äàâà êëèíè÷íè
ïðîÿâè.
II. Ïàíêðåàòèòè
1. Îñòðè ïàíêðåàòèòè
- Èíòåðñòèöèàëåí (îòî÷åí)
- õåìîðàãè÷åí
2. Õðîíè÷íè ïàíêðåàòèòè.
- ñ àëêîõîëíà ãåíåçà (õðîíè÷åí êàëöèôèöèðàù)
- ñâúðçàí ñúñ çàïóøâàíå íà d. pancreaticus
III. Ïðîöåñè, çàåìàùè ïðîñòðàíñòâî
1.Ðåòåíöèîííè êèñòè íà ïàíêðåàñà;ìóöèíîçíî èëè
áèñòðî ñúäúðæèìî; ñèìïòîìè íà ïðèòèñêàíå; ðàç-
ëè÷íè ñà îò ïñåâäîêèñòèòå.
2.Äîáðîêà÷åñòâåíè òóìîðè - ìíîãî ðåäêè; ñåðîçíè
è ìóöèíîçíè êèñòè÷íè àäåíîìè. (êèñòàäåíîìè); æåíè
ìåæäó 50 è 70 ã.
3.Ðàê.
4.Åíäîêðèííè òóìîðè - èíñóëèíîì, ãàñòðèíîì,
ãëþãàãîíîì, vip-îì.
²V. Äðóãè
1. Ìóêîâèñöèäîçà = êèñòè÷íà ïàíêðåàñíà ôèáðîçà -
çàáîëÿâàíåòî å íàñëåäñòâåíî ñ âèñêîçåí ñåêðåò, êîéòî
ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß
ÁÎËÅÑÒÈ ÍÀ ÏÀÍÊÐÅÀÑÀ
ÊÐÀÒÊÀ ÀÍÀÒÎÌÈ×ÍÀ
ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÍÀ
ÏÀÍÊÐÅÀÑÀ
Ç. Ñïàñîâà
Ïàíêðåàñúò ñå ðàçâèâà îò äâà çà÷àòúêà íà ïúðâè÷íîòî
÷åðâî. Òîâà îïðåäåëÿ íàëè÷èåòî íà äâà êàíàëà, îòâåæäà-
ùè ïàíêðåàñíèÿ ñîê: ductus pancreaticus è ductus pan-
creaticus accessorius. Ïúðâèÿò ïðåìèíàâà ïðåç öÿëàòà
äúëæèíà íà îðãàíà, ñëèâà ñå ñ ductus choledochus è îá-
ðàçóâà ampulla hepatopancreatica. Îòâàðÿò íà âúðõà íà
papilla duodeni major (papilla Vateri). Ductus pancreaticus
accessorious îòâåæäà ïàíêðåàñíèÿ ñîê îò ãîðíàòà ÷àñò
íà ãëàâàòà è ïðè íÿêîè èíäèâèäè ëèïñâà. Òîé ìîæå äà ñå
ñëåå ñ ãëàâíèÿ êàíàë èëè äà ñå îòâîðè â papilla duodeni
minor.
Ïàíêðåàñúò å ðàçïîëîæåí å â ïî-ãîëÿìàòà ñè ÷àñò
ðåòðîïåðèòîíåàëíî â åïèãàñòðèóìà è ëÿâàòà õèïî-
õîíäðèàëíà îáëàñò. Ïðåäíàòà ìó ïîâúðõíîñò å ïîêðèòà
îò çàäíàòà ñòåíà íà bursa omentalis. Ïîðàäè äúëáîêîòî
ñè ðàçïîëîæåíèå å òðóäåí çà ïàëïàöèÿ.
Ðàçëè÷àâàìå ñëåäíèòå ÷àñòè íà ïàíêðåàñà:
1. Ãëàâà - îò íåÿ çàïî÷âà processus uncinatus. Ìåæäó
íåãî è ãëàâàòà íà ïàíêðåàñà ñå îáðàçóâà èçðåçêà, â êîÿòî
çàëÿãàò a. et v. mesntericae sup.
Ãëàâàòà íà ïàíêðåàñà ñå îáõâàùà îò äÿñíî îò äúãàòà íà
äâàíàäåñåòîïðúñòíèêà. Òÿñíàòà âðúçêà ìåæäó äâàòà
îðãàíà óëåñíÿâà ïîÿâàòà íà óñëîæíåíèÿ ïðè çàáîëÿâàíåòî
èì.
2. Òÿëîòî íà ïàíêðåàñà ëåæè íåïîñðåäñòâåíî çàä
ñòîìàõà. Ïåðôîðàöèÿ íà ñòîìàøíà ÿçâà ìîæå äà äîâåäå
äî àäõåçèÿ íà ñòåíàòà íà ñòîìàõà âúðõó ïàíêðåàñà ñ
ïîñëåäâàëà åðîçèÿ â ïàíêðåàñíèÿ ïàðåíõèì è âúçïàëåíèå.
Ïðè åðîçèÿ íà ïàíêðåàñåí ñúä ñå ðàçâèâà õåìîðàãèÿ â
ïàíêðåàñà.
3. Îïàøêàòà íà ïàíêðåàñà ñå ðàçïîëàãà èíòðàïåðè-
òîåíåàëíî è ñå íàñî÷âà ïî ïîñîêà íà õèëóñà íà äàëàêà.
Ðàçëè÷àâàìå åêçîêðèííà è åíäîêðèííà ÷àñò íà
ïàíêðåàñà. Åêçîêðèííàòà ñåêðåöèÿ ñå îòâåæäà â äâàíà-
äåñåòîïðúñòíèêà, êúäåòî ó÷àñòâà â ñìèëàíåòî íà
áåëòú÷èíè, ìàçíèíè è âúãëåõèäðàòè. Åíäîêðèííàòà ÷àñò
íà ïàíêðåàñà å ïîçíàòà ñúùî ïîä èìåòî îñòðîâè íà
Ëàíãåðõàíñ (insulae Langerhansi). Îïàøêàòà ñúäúðæà íàé-
ãîëÿìî êîëè÷åñòâî, êîåòî òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä ïðè
íåîáõîäèìîñòòà îò ðåçåêöèÿ . Îñòðîâèòå íÿìàò êàíàë÷åòà
è îòäåëÿò ñåêðåòà ñè â áîãàòàòà êðúâîíîñíà ìðåæà. Òóê
ñå ðàçïîëàãàò ðàçëè÷íè êëåòú÷íè ïîïóëàöèè (Ü-êëåòêè,
â-êëåòêè, D-êëåòêè è PP-êëåòêè), ñåêðåòèðàùè êàêòî
õîðìîíè, ñâúðçàíè ñ îáìÿíàòà íà ãëþêîçàòà (ãëþêàãîí è
èíñóëèí), òàêà è ïàíêðåàòè÷åí ïîëèïåïòèä (ÐÐ),
âàçîàêòèâåí èíòåñòèíàëåí ïîëèïåïòèä è ñîìàòîñòàòèí.

2
ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß Â ÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
çàïóøâà æëåçèòå, õðîíè÷åí áðîíõèò; âèñîêà êîíöåí-
òðàöèÿ íà åëåêòðîëèòè â ïîòòà.
ÎÑÒÚÐ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒ
Ç. Êðúñòåâ, Ç. Ñïàñîâà
 çàâèñèìîñò îò òåæåñòòà è åâîëþöèÿòà íà ìîðôîëî-
ãè÷íèòå ïðîìåíè, êîèòî íàñòúïâàò â æëåçàòà, ïàí-
êðåàòèòúò ñå äåëè íà: îñòúð è õðîíè÷åí.
Îñòðèÿò ïàíêðåàòèò ñå äåôèíèðà êàòî îñòðî íàñòúïèëî
ñàìîñìèëàíå íà æëåçàòà ïîä âúçäåéñòâèå íà âúòðå-
æëåçíîòî àêàòèâèðàíå íà ïàíêðåàñíèòå åíçèìè.
Îçäðàâèòåëíèÿò ïðîöåñ íå âîäè äî ïðîìÿíà â
ñòóêòóðàòà è ôóíêöèÿòà íà æëåçàòà.
Eòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåçà
Íàé – ÷åñòèòå ïðè÷èíè çà ðàçâèòèå íà îñòúð ïàíêðåàòèò
ñà çàáîëÿâàíèÿòà íà æëú÷íèòå ïúòèùà è õðîíè÷íàòà
óïîòðåáà íà àëêîõîë (90%). Â 10% îò áîëíèòå, çàáî-
ëÿâàíåòî ñå ïðåäèçâèêâà îò ìåäèêàìåíòè, èíôåêöèè,
íàðóøåíèÿ â ëèïèäíàòà îáìÿíà, îïåðàòèâíè èíòåð-
âåíöèè è äð.
I. Çàáîëÿâàíèÿ íà æëú÷íèòå ïúòèùà
Æëú÷íî-êàìåííàòà áîëåñò å ïðè÷èíà çà ïîÿâàòà íà
îñòúð ïàíêðåàòèò â 30-75% îò ñëó÷àèòå.
Ïðåìèíàâàíåòî íà êîíêðåìåíò (èëè ìèêðîêîíêðåìåíè)
ïðåç îáùèÿ æëú÷åí ïðîòîê èëè èíêëàâèðàíåòî íà
êîíêðåìåíò â ïàïèëàòà âoäè äî îáñòðóêöèÿ íà
ïàíêðåàñíèÿ êàíàë è ðåôëóêñ íà æëú÷íî ñúäúðæèìî .
Îáñòðóêöèÿòà å ðåçóëòàò îò äèðåêòíîòî íàëÿãàíå
óïðàæíÿâàíî îò èíêëàâèðàíèÿ êîíêðåìåíò âúðõó
äèñòàëíèÿ ñåãìåíò íà îáùèÿ æëú÷åí ïðîòîê, îò ïåðè-
àìïóëàðíèÿ âúçïàëèòåëåí îòãîâîð è/èëè ñïàçúìà íà
ñôèíêòåðà ïðåäèçâèêàí îò ïðåìèíàâàùèÿ ïðåç àìïóëàòà
êàìúê.
Ïðîäúëæàâàùàòà ïàíêðåàñíà ñåêðåöèÿ âîäè äî
ïàíêðåàñíà äóêòóëíà õèïåðòîíèÿ.
Ïîâèøåíîòî íàëÿãàíå â äóêòóëèòå ïðåäèçâèêâà ðóïòóðà
íà ìàëêèòå ïàíêðåàñíè êàíàëè, èçëèâ íà ïàíêðåàñåí ñîê
â ïàðåíõèìà íà æëåçàòà, àêòèâèðàíå íà ñìèëàòåëíèòå
åíçèìè è ðàçâèòèå íà ïàíêðåàòèò.
Íÿêîè âðîäåíè è ïðèäîáèòè àíîìàëèè íà æëú÷íèòå
ïúòèùà è ïàíêðåàñà âîäÿò äî îñòúð ïàíêðåàòèò. Íàé -
÷åñòè ñà: ïåðèàìïóëàðíè äóîäåíàëíè äèâåðòèêóëè,
äóîäåíàëíè äóïëèêàòóðè, ñòðèêòóðè íà æëú÷íèòå
ïúòèùà, ñòðèêòóðè íà ïàíêðåàñíèÿ êàíàë, õîëåäîõîâè
êèñòè (íàä 5 ñì), pancreas anulare, pancreas divisum.
Âèñîêîòî èíòðàëóìåííî íàëÿãàíå â äóîäåíóìà íàðóøàâà
äðåíàæà íà æëú÷êà è ïàíêðåàñåí ñîê è áëàãîïðèÿòñòâà
ðåôëóêñà íà æëú÷åí è äóîäåíàëåí ñîê êúì ïàíêðåàñíèÿ
êàíàë. Ïîñëåäâà àêòèâèðàíå íà ïàíêðåàñíèòå åíçèìè è
ñàìîñìèëàíå íà æëåçàòà.
Íåðÿäêî îñòúð ïàíêðåàòèò ñå ðàçâèâà ñëåä ÅÐÕÏ.
Ïðåäðàçïîëàãàùè ôàêòîðè ñà: êîëè÷åñòâîòî è íàëÿãàíåòî
íà èíæåêòèðàíàòà êîíòðàñòíà ìàòåðèÿ, áðîÿò èíæåêò-
èðàíèÿ íà ïàíêðåàñíèÿ êàíàë, òðàâìà íà àìïóëàòà èëè
ìíîãîáðîéíè îïèòè çà êàíþëàöèÿ, ïðåïúëâàíå íà
ïàíêðåàñíèòå êàíàëè è äð.
II. Àëêîõîë
Àòàêèòå îò îñòúð ïàíêðåàòèò ñà ïîñëåäèöà íà åêñöå-
ñèâíà êîíñóìàöèÿ íà àëêîõîë. Àëêîõîëúò è íåãîâèòå
ìåòàáîëèòè (àöåòàëäåõèä) äèðåêòíî óâðåæäàò ïàíêðåàñà,
êàòî ïðåäèçâèêâàò äåïîëàðèçàöèÿ íà àöèíîçíèòå êëåòêè,
ñòèìóëèðàò ñèíòåçàòà íà ëèïèäè è ïîòòèñêàò îêèñëÿ-
âàíåòî íà ìàñòíèòå êèñåëèíè. Õðîíè÷íàòà óïîòðåáà íà
àëêîõîë ñå ïîñëåäâà îò íàòðóïâàíå íà ìàñòíè êàïêè â
àöèíîçíèòå è äóêòóëíè êëåòêè. Ïîä äåéñòâèå íà àëêîõîëà
ñå íàðóøàâà ôóíêöèÿòà íà ñôèíêòåð Oddi, êîåòî âîäè äî
ðåôëóêñ íà äóîäåíàëåí ñîê è æëú÷êà â ïàíêðåàñíèÿ
êàíàë. Àëêîõîëúò ñòèìóëèðà îòäåëÿíå íà ïàíêðåàñåí ñîê
ñ âèñîêà ïðîòåèíîâà êîíöåíòðàöèÿ. Ôîðìèðàò ñå
áåëòú÷íè çàïóøàëêè ñ ïîñëåäâàùà îáñòðóêöèÿ íà
ïàíêðåàñíèòå êàíàëè.
III. Äðóãè ïðè÷èíè
1. Èíôåêöèîçíè
Íàé-÷åñòè âèðóñíè èíôåêöèè, êîèòî ïðåäèçâèêâàò
îñòúð ïàíêðåàòèò ñà: Coxasakie virus B, Epstein Barr virus
(EBV), cytomegalovirus (CMV), âèðóñèòå, ïðè÷èíÿâàùè
õåïàòèò À, Â. Îñòúð ïàíêðåàòèò ìîæå äà ñå íàáëþäàâà
ñëåä ïðèëàãàíå íà àòåíþèðàíè âàêñèíè ñðåùó çàóøêà,
ðóáåîëà, ìîðáèëè, êàêòî è ñëåä íÿêîè áàêòåðèàëíè
èíôåêöèè:ñàëìîíåëîçà, ëåïòîñïèðîçà.
2. Ìåòàáîëèòíè (õèïåðëèïîïðîòåèíåìèÿ è õèïåð-
êàëöèåìèÿ)
Íåðÿäêî îñòðèÿò ïàíêðåàòèò ñå ñú÷åòàâà ñ õèïåðëèïî-
ïðîòåèíåìèÿ I, IV, V.
Õèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿòà å ïðè÷èíà çà ïîÿâàòà íà
îñòúð ïàíêðåàòèò â îêîëî 4% îò áîëíèòå. Ïàíêðåàòèò ñå
ðàçâèâà ïðè ñòîéíîñòè íà òðèãëèöåðèäèòå íàä 10 mmol/l.
Ñ÷èòà ñå, ÷å íàëè÷èåòî íà ñâîáîäíè ìàñòíè êèñåëèíè
âîäè äî óâðåæäàíå íà àöèíîçíè êëåòêè è åíäîòåëíèÿ
åïèòåë.
Îñòúð ïàíêðåàòèò ñå íàáëþäàâà ïðè õèïåðêàëöèåìèÿ
â ðåçóëòàò íà êîñòíè ìåòàñòàçè, ïàðåíòåðàëíî õðàíåíå,
ñàðêîèäîçà, ïðåäîçèðàíå íà âèò.Ä. Ìåõàíèçìúò îñòàâà
íåÿñåí. Óñòàíîâåíî å, ÷å èíôóçèÿ íà êàëöèé íà åêñïåðè-
ìåíòàëíè æèâîòíè âîäè äî ïðåâðúùàíå íà òðèïñèíîãåíà
â òðèïñèí, ïîÿâà íà îòîê íà ïàíêðåàñà è àöèíîçíî-
êëåòú÷íà íåêðîçà.
3. Ìåäèêàìåíòè
Íàé-âàæíèòå ìåäèêàìåíòè, êîèòî ìîãàò äà ïðåäèçâèêàò
ïàíêðåàòèò ñà: ñóëôîíàìèäè (Sulfasalazine, Bactrin),
àíòèáèîòèöè (Tetracycline, Metronidazole, íèòðî-
ôóðàíòîèí), äèóðåòèöè (Furosemide), èìóíîñóðåñîðè
(Azathioprine, 6- mercaptopurine), 5-ÀSA ( Olsalazin,
mesalazine), âàëïðîåâà êèñåëèíà, åñòðîãåíè, êîðòèêî-
ñòåðîèäè, L- asparaginase, Procainamid, Cyclosporin.×åñò
å ïàíêðåàòèòúò ñëåä óïîòðåáà íà òèàçèäíè äèóðåòèöè.
Âåðîÿòíî äåõèäðàòàöèÿòà, õèïîâîëåìèÿòà è õèïîòîíèÿòà
âîäè äî èñõåìèÿ íà ïàíêðåàñà ïðè âúçðàñòíè õîðà
ïðèåìàùè ïî-âèñîêà äîçà äèóðåòèê.
4. Ñúäîâè ôàêòîðè
Èñõåìèÿòà íà ïàíêðåàñà ïðè÷èíÿâà ïàíêðåàòèò ïðè:
îïåðàòèâíè èíòåðâåíöèè (òðàíñêàòåòåðíà àðòåðèàëíà
åìáîëèçàöèÿ, êàðäèïóëìîíàëåí by-pass, òðàíñïëàíòàöèÿ
íà îðãàíè), àòåðîñêëåðîçà, âàñêóëèòè, êîëàãåíîçè.

3
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß
ðàòîðåí äèñòðåñ ñèíäðîì (ARDS). Òóìîð íåêðîçèñ
ôàêòîð-á (TNF-á), öèòîêèíèòå îò ìàêðîôàãèòå è ìîíî-
öèòèòå ïðåäèçâèêâàò õåìîòàêñèñ íà ëåâêîöèòèòå. TNF-á
å îòãîâîðåí çà ïîâèøåíàòà ïðîïóñêëèâîñò íà êàïèëÿðèòå
è ôåáðèëèòåòà. Ëåâêîöèòíèòå ïðîäóêòè äèðåêòíî
óâðåæäàò ñúäîâàòà ñòåíà, ïîâèøàâàò ïåðìåàáèëèòåòà,
ïðåäèçâèêâàò îòîê, ôîðìèðàíå íà ìèêðîòðîìáè. Òîâà
âëîøàâà ïàíêðåàñíàòà ìèêðèöèðêóëàöèÿ è áëàãî-
ïðèÿòñòâà ïðåìèíàâàíåòî íà åäåìàòîçíèÿ ïàíêðåàòèò â
íåêðîòè÷åí.
Ïàòîìîðôîëîãèÿ
Ðàçëè÷àâàò ñå: îñòúð åäåìàòîçåí è îñòúð íåêðîòè÷åí
ïàíêðåàòèò.
Îñòðèÿò åäåìàòîçåí ïàíêðåàòèò ñå õàðàêòåðèçèðà ñ
èíòåðñòèöèàëíèÿ îòîê è âúçïàëèòåëíàòà èíôèëòðàöèÿ â
ïàðåíõèìà, ïåðèäóêòóëíà íåêðîçà è ïåðèïàíêðåàñíà
ìàñòíà íåêðîçà, óâðåæäàíå íà ñúäîâåòå. Ïðè ëåêèòå
ôîðìè ïî ïðèíöèï ëèïñâàò òåæêà èíòðàïàíêðåàñíà
íåêðîçà è õåìîðàãèè.
Ïðè íåêðîòè÷íèÿò ïàíêðåàòèò ñå îòêðèâà ïàðåí-
õèìíà íåêðîçà, âúçïàëèòåëíà èíôèëòðàöèÿ, çîíè íà
èíòðà- è ïåðèïàíêðåàñíà ìàñòíà íåêðîçà, õåìîðàãèè.
Èçìåíåíèÿ ñà îãíèùíè èëè äèôóçíè.  íà÷àëîòî
íåêðîçàòà å îãðàíè÷åíà ïî ïåðèôåðèÿòà íà æëåçàòà, à
âïîñëåäñòâèå îáõâàùà ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò îò æëåçàòà. Ïðè
òåæêèòå ôîðìè íàñòúïâà âòîðè÷íî
èíôåêòèðàíå íà íåêðîòè÷íàòà
òúêàí.
Êëèíè÷íà êàðòèíà
Êëèíè÷íàòà ñèìïòîìàòèêà
çàâèñè îò òåæåñòòà íà ìîðôîëî-
ãè÷íèòå ïðîìåíè â æëåçàòà.
Áîëêàòà â êîðåìà å îñíîâåí
ñèìïòîì íà çàáîëÿâàíåòî. Áîëêàòà
èìà îñòðî