Хематология. Други хематологични заболявания.

1
ÕÅÌÀÒÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
ÄÐÓÃÈ ÕÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÍÈ ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß
ÕÅÌÀÒÎËÎÃÈß
ÀÏËÀÇÈß ÍÀ ÊÎÑÒÍÈß ÌÎÇÚÊ
Ï. Àïîñòîëîâ
Ñèíîíèì: àïëàñòè÷íà (õèïîïëàñòè÷íà) àíåìèÿ.
 àíãëîñàêñîíñêàòà ëèòåðàòóðà ñ òåðìèíà “àïëàñòè÷íà
àíåìèÿ” (ÀÀ) ñå îïèñâà êîëè÷åñòâåíàòà êîñòíîìîçú÷íà
íåäîñòàòú÷íîñò ñòîÿùà â îñíîâàòà íà ïàíöèòîïåíèÿ. Âúâ
ôðàíêîôîíñêèòå ñòðàíè òîâà ñúñòîÿíèå ñå êâàëèôèöèðà
êàòî àïëàçèÿ íà êîñòíèÿ ìîçúê.
Âñå îùå ñå èçïîëçâà èñòîðè÷åñêè íàëîæëîòî ñå íàçâà-
íèå àïëàñòè÷íà àíåìèÿ, êîåòî íå å òî÷íî, òúé êàòî ñå êà-
ñàå çà çàáîëÿâàíå, ïðîòè÷àùî ñ ïàíöèòîïåíèÿ.
Àïëàñòè÷íàòà àíåìèÿ å çàáîëÿâàíå ñ ðàçëè÷íà åòèîëî-
ãèÿ õàðàêòåðèçèðàùî ñ ïàíöèòîïåíèÿ äúëæàùî ñå íà òåæ-
êà õèïîïëàçèÿ íà êîñòíèÿ ìîçúê. Ïîñëåäíàòà å ðåçóëòàò îò
èíõèáèöèÿ íà ñòâîëîâèòå êëåòêè.  îòäåëíèòå ñëó÷àè òðè-
òå êëåòú÷íè ðåäèöè ñå çàñÿãàò â ðàçëè÷íà ñòåïåí è ïîñëå-
äîâàòåëíîñò.
×åñòîòà: 3/1000000 äóøè ãîäèøíî.
Åòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåçà. Âúçìîæíèòå ìåõàíèçìè çà ïðè-
÷èíÿâàíå íà áîëåñòòà âêëþ÷âàò: ïðîëèôåðàòèâíà íå-
äîñòàòú÷íîñò íà ñòîâîëîâèòå êëåòêè; äåôåêò â ìèêðî-îá-
êðúæåíèåòî; óâðåæäàíå íà ìåæäóêëåòú÷íèòå âçàèìî-
äåéñòâèÿ, íåîáõîäèìè äà ïîäúðæàò õåìîïîåçàòà; èìóííî
ïîòèñêàíå íà êîñòíîìîçú÷íàòà ôóíêöèÿ.
Íåçàâèñèìî îò åòèîëîãè÷íèÿ àãåíò, çà íàñòúïâàíåòî íà
ÀÀ â ïîâå÷åòî ñëó÷àè ñúäåéñòâóâàò èìóííè ìåõàíèçìè.
Ïàíöèòîïåíèÿòà ïðåäñòàâëÿâà íàé-òåæêàòà ñòåïåí íà
óâðåäà íà êîñòíèÿ ìîçúê. Ïîíÿêîãà òÿ ñå ïðåäøåñòâà îò
ÿèãîëîèòÅà çåíåãîòàÏà êèòñèðåòêàðàÕ
àíåäîðÂ
inocnaFàíÿèìåíÀ
atinegnocsisotarecsyD
îíâèñåöåð-îíìîçîòâA
åíàâÿäåëñàí
ñîëà÷àíîìåóçàêñäåðïåÍ
äîõíåëåòèæëúäîðï
àòèáîäèðÏ
èöèòàòñîòèÖ
ÿèöàèäàðàùàðèçèíîÉ
ëîçíåÁ
àâòñðàêåË
)èíòèòàïåõ,VÌÑ(èñóðèÂ
àçîåëêóíîíîìàíçîèöêåôíÈ
èòñåëîáèííóìèîòâÀ
àí÷èòàïîèäÈ
àíàñåöîðïåñàâàøóðàÍ
,åòèêòåëêàíåèíåëåä
îí÷èòèëîòèöîêÿðï
åèâòñéåä
ÿèçàðêíèñîèäÈ
àíåíñÿçèåÍ
àíåíñÿçèåÍ
àííóìÈ
àííóìèîíòÿîðåâ-éàÍ
èîòîëà÷àí,àìèñèâàçîçîä,àìåóçàêñäåðÏ
îòîâòñåòñåèàòàçîäòîòÿñèâàçàäîõçè
ÿëåòèíè÷èðïàí
àìåóçàêñäåðïåÍ
åíà÷èòîðï)îíëàòàô(îðòñÎ
àíäîõåðÏ
èùàðèëóêðèöèòèðêòîòàäúáàäåæîÌ
èðîòèáèõíè
àòàçåîïîìåõàí
àâÿèëâîïåñ%07-06â,àìåóçàêñäåðïåÍ
èðîñåðïóñîíóìè
Òàáë.1 Êëàñèôèêàöèÿ íà àïëàñòè÷íèòå àíåìèè
ìîíî- è/èëè áèöèòîïåíèÿ (â 15%). Âúçìîæíî å äà áúäå
çàñåãíàòà òðàéíî ñàìî åäíà êëåòú÷íà ðåäèöà, îáèêíîâå-
íî åðèòðîáëàñòíàòà (Pure red cell aplasia). Òàçè ôîðìà å
ìíîãî ðÿäêà. ×èñòî ÷åðâåíîêëåòú÷íàòà àïëàçèÿ ñå ñðåùà
ïðè òèìîìè è ìîæå äà áúäå ïðè÷èíåíà îò âèðóñè -
Parvovirus B19.
Êëèíè÷íà êàðòèíà. Ïðè ò.íàð. àïëàñòè÷íà àíåìèÿ àíå-
ìè÷íèÿò ñèíäðîì å ïî÷òè çàäúëæèòåëåí (áëåäîñò, äèñï-
íåÿ, óìîðÿåìîñò) ñúïúòñòâàí îò ïðîÿâèòå íà òðîìáîöè-
òîïåíèÿòà (ïåòåõèè, êúðâåíå îò âåíöèòå, íîñà è ãåíèòàëè-
òå) è/èëè íà íåóòðîïåíèÿòà (ôåáðèëèòåò; áàêòåðèàëíè èí-
ôåêöèè ñ íåêðîçà; ìèêîçè, çàïî÷âàùè îò çîíèòå íà êîæ-
íî-ëèãàâè÷åí ïðåõîä; ñåïñèñ). Äî ðàçâèòèåòî íà ñåïñèñ
ëèïñâà ñïëåíîìåãàëèÿ.
Ïî òåæåñò íà öèòîïåíèèòå àïëàñòè÷íàòà àíåìèÿ ñå ïîä-
ðàçäåëÿ íà: 1). Òåæêà ÀÀ, õàðàêòåðèçèðàùà ñå ñ àïëàñòè-
÷åí êîñòåí ìîçúê, ãðàíóëîöèòîïåíèÿ ïîä 0,5 Ã/l, òðîìáî-
öèòè ïîä 20 Ã/l è ðåòèêóëîöèòè ïîä 20 Ã/l. 2). Íå òåæêà ÀÀ,
ïðè êîÿòî òåçè ïîêàçàòåëè ñà â ïî-âèñîêè ñòîéíîñòè. 3).
Ìíîãî òåæêà ÀÀ, êîÿòî å âàðèàíò íà òåæêàòà ÀÀ, íî
ãðàíóëîöèòèòå ñà ïîä 0,2 Ã/l.
Ëàáîðàòîðíè èçñëåäâàíèÿ. Îòêëîíåíèÿòà ñà ãëàâíî êî-
ëè÷åñòâåíè. Àíåìèÿòà å îáèêíîâåíî íîðìîöèòíà è íîð-
ìîõðîìíà ñúñ ñèëíî íàìàëåíè ðåòèêóëîöèòè. Ðÿäêî ìîæå
äà ñå íàáëþäàâàò ìàêðîöèòîçà (ñ÷èòà ñå çà äîáúð áåëåã),
êàêòî è ãðóáè ãðàíóëàöèè â íåóòðîôèëèòå (ò.íàð. òîêñè÷-
íè ãðàíóëè). Íàé-÷åñòî òå ñà áåëåã íà áàêòåðèàëíà èíôåê-
öèÿ. Îáè÷àéíî ÑÓÅ å ïîâèøåíà è ïðè ëèïñà íà èíôåê-
öèÿ. Àñïèðàöèîííàòà áèîïñèÿ íà êîñòåí ìîçúê ïîêàçâà
õèïîöåëóëàðèòåò èëè å “ñóõà”, êîåòî íàëàãà òðåïàíîáè-
îïñèÿ ñ õèñòîëîãè÷íî èçñëåäâàíå. Êàðòèíàòà ïîêàçâà

2
ÕÅÌÀÒÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
ìàñòåí êîñòåí ìîçúê ñ ëèìôîèäíî-ïëàçìîöèòíà èíôèëò-
ðàöèÿ. (Âíèìàíèå - ìîæå ïîãðåøíî äà áúäå ïðåöåíåíà
êàòî “áåäåí íà êëåòêè ëèìôîì/ïëàçìîöèòîì”!).
Äèôåðåíöèàëíà äèàãíîçà íà ïàíöèòîïåíèÿòà.
�‹Ïðè áîãàò íà êëåòêè êîñòåí ìîçúê ñå ïðàâè ñ: îñòðà
ëåâêåìèÿ, ìèåëîì, äðóã ëèìôîì, ìåòàñòàçè îò ðàê, ìåãà-
ëîáëàñòíà àíåìèÿ ïðè òåæúê äåôèöèò íà vit Â12 è ôîëàòè.
Òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä ìèåëîäèñïëàñòè÷åí ñèíäðîì
è õèïåðñïëåíèçúì (ïðè óâåëè÷åíà ñëåçêà).
�‹Ïðè áåäíà íà êëåòêè àñïèðàöèîííà áèîïñèÿ è, àêî
òðåïàíîáèîïñèÿòà ïîêàçâà ðàçðàñòâàíå íà ñúåäèíèòåëíà
òúêàí: ìèåëîôèáðîçà - ïúðâè÷íà èëè âòîðè÷íà; êîñìà-
òîêëåòú÷íà ëåâêåìèÿ; òóáåðêóëîçà íà êîñòíèÿ ìîçúê; ìå-
òàñòàçè îò ðàê; áîëåñò íà Paget; îñòåîïåòðîçà.
Âñè÷êè òåçè çàáîëÿâàíèÿ ìîæå äà áúäàò äîêàçàíè óáå-
äèòåëíî ñàìî ÷ðåç òðåïàíîáèîïñèÿ. Çàòîâà òÿ å çúäúëæè-
òåëåí ìåòîä.
 ïîâå÷åòî ñëó÷àè, êîãàòî èìà “èçìåñòâàíå” íà íîð-
ìàëíàòà õåìîïîåçà îò ëåâêåìè÷íè èëè òóìîðíè êëåòêè, â
ïåðèôåðíàòà êðúâ ñå óñòàíîâÿâà ò.íàð. ëåâêîåðèòðîáëàñò-
íà êàðòèíà - ñðåùàò ñå åäíîâðåìåííî ïî-ìëàäè êëåòêè îò
÷åðâåíàòà è áÿëàòà êðúâíà ðåäèöà, ïîíÿêîãà è ìèêðîìå-
ãàêàðèîöèòè.
Ëå÷åíèå.
�‹Çàìåñòâàùî. Òðàíñôóçèè íà åðèòðîöèòè (èçâúðø-
âà ñå ïî ðàçøèðåíà àíòèãåííà ôîðìóëà). Êîëè÷åñòâîòî
ñå îïðåäåëÿ íå òîëêîâà îò íèâîòî íà õåìîãëîáèíà, à îò
ñúñòîÿíèåòî íà áîëíèÿ (íàïð. íàëè÷èå íà êîðîíàðíà áî-
ëåñò). Òðàíñôóçèÿ íà òðîìáîöèòíè êîíöåíòðàòè ñå èçâúð-
øâà çà ïðåäïàçâàíå îò æèâîòîçàñòðàøàâàùè êðúâîèçëè-
âè (òðÿáâà äà ñå ìèñëè çà locus minoris resistetiae). Ïðè
ïîÿâà íà ðåòèíàëíè êðúâîèçëèâè - çàäúëæèòåëíî! Òðàíñ-
ôóçèÿ íà ãðàíóëîöèòè íå ñå ïðåïîðú÷âà, îñîáåíî àêî ñå
îáñúæäà òðàíñïëàíòàöèÿ íà àëîãåííè ñòâîëîâè êëåòêè.
Ïðè æèâîòîçàñòðàøàâàùè èíôåêöèè ñå ïðèëàãàò G-CSF
è GM- CSF.
Ïðè çàìåñòèòåëíî ëå÷åíèå ñ åðèòðîöèòè è òðîìáîöèòè
òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä ñëåäíîòî: çàáðàíÿâà ñå íà ÷ëå-
íîâå íà ñåìåéñòâîòî äà áúäàò äàðèòåëè äî ìîìåíòà, â
êîéòî ñå ðåøè âúïðîñúò çà òðàíñïëàíòàöèÿ íà ñòâîëîâè
êëåòêè. Çà ïðåäîòâðàòÿâàíå íà ñåíñèáèëèçàöèÿ ñðåùó
HLA-àíòèãåíèòå, ìîãàò äà áúäàò âíàñÿíè ñàìî åðèòðî-
öèòíè êîíöåíòðàòè, êîèòî íå ñúäúðæàò ëåâêîöèòè (“îáåä-
íåíè”). Ïðè èçâúðøâàíå íà òðàíñôóçèèòå äà ñå èçïîëçó-
âàò ôèëòðè çà ëåâêîöèòè.
Ïðè÷èíåíèòå îò òðîìáîöèòîïåíèÿòà êðúâîèçëèâè ìîæå
äà ñå ïîâëèÿÿò ñàìî îò òðàíñôóçèÿ íà òðîìáîöèòè, íàé-
ðÿäêî ïðåç äåí, òúé êàòî òðîìáîöèòèòå æèâåÿò îêîëî 1
ñåäìèöà. Íàé-åôèêàñíè ñà òðàíñôóçèèòå íà òðîìáîöèòè,
âçåòè îò HLA-ñúâìåñòèì äîíîð ñ ïîìîùòà íà êðúâíîêëå-
òú÷åí ñåïàðàòîð.
�‹Ïðè òåæêà àíåìèÿ è ëîøà ïîíîñèìîñò íà òðàíñ-
ôóçèèòå å îïèòâàíî è ëå÷åíèå ñ ÷îâåøêè ðåêîìáèíàíòåí
åðèòðîïîåòèí, âúïðåêè ÷å ïî ïðàâèëî íèâîòî íà åðèòðî-
ïîåòèíà â ñåðóìà íà áîëíè ñ ÀÀ å ìíîãî âèñîêî. Îïèñàí
å äîáúð åôåêò ïðè åäèíè÷íè
áîëíè. Äîçèðîâêàòà å 50-150 Å/
kg åæåäíåâíî ïîäêîæíî (âåíîç-
íî) â ïðîäúëæåíèå íà 4 ñåäìè-
öè. Îïàñíîñò îò ïîâèøàâàíå íà
àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå!
�‹Ðàñòåæíè ôàêòîðè.
Íàé-ãîëÿì îïèò èìà ñ GÌ-CSF,
êîéòî ïîâèøàâà áðîÿ íà íåóò-
ðîôèëèòå, åîçèíîôèëèòå è ìî-
íîöèòèòå, íî çà êðàòêî âðåìå
äîêàòî òðàå ïðèëîæåíèåòî ìó,
è òî íå âúâ âñè÷êè ñëó÷àè. Ñú-
ùîòî ñå îòíàñÿ è çà G-CSF, êîé-
òî ñå ïðèëàãà â äîçà 5 mg/kg
äíåâíî ïîäêîæíî èëè âåíîçíî
(ïðè õåìîðàãè÷íà äèàòåçà). Òîé
ïîêà÷âà ïðåäèìíî áðîÿ íà íå-
óòðîôèëèòå.
�‹�‹�‹�‹�‹Èìóíîñóïðåñèâíî ëå-
÷åíèå. Àíòèëèìôîöèòíèÿò
(Lymphoglobuline=ALG) è àí-
òèòèìîöèòíèÿò (Thymoglobu-
line=ATG/Anti-tymocyte
immunoglobulin) ãëîáóëèí ñå
ïðèëàãàò îñíîâíî êàòî èìóíî-
ñóïðåñîðè, íî ñå ïðåäïîëàãà, ÷å
èìàò è äðóãî äåéñòâèå - óâåëè-
÷àâàò ïðîäóêöèÿòà íà ëèìôîêè-
íè è ïðîìåíÿò áðîÿ è ÷óâñòâè-
ÿèöíàòñáóÑà çåíåãîãàÏà êèòñèðåòêàðàÕ
òêåôåìèñèâàçîçîÄ
èöèòàòñîòèÖ
locinehpmarolhC
/g02äàíàçîäàâîñðóê/
nidivoduZ
àâòñäåðñèíâèñëóâíîêèòíÀ
dizainozI
àíàòàçåòíèñâÿèíåøóðàÍ
ÊÍÐèëè/èÊÍÄ
àíàòàçåòíèñâÿèíåøóðàÍ
ÊÍÐèëè/èÊÍÄ
àòàçàðåìèëîïÊÍÄàâàøóðàÍ
àíèòèëîáàòåìèòíÀ
åòèòàëîô
,6ÂtivàíòèëîáàòåìèòíÀ
àìåõàíàòàçåòíèñàâàøóðàí
îäÿèíåïîòèöîëóíàðÃ
ÿèíåïîòèöíàï
àùåäîâåàòÿèìåíÀ
èëè/èÿèìåíÀ
ÿèíåïîðòóåí
ÿèìåíààíòñàëáîëàãåÌ
ÿèìåíààíòñàëáîðåäèÑ
òêåôåìèñèâàçåíîçîÄ
=ÿèçàðêíèñîèäè/
íå÷èòåíåãîêàìðàô
/òêåôå
locinehpmarolhC
-îâèòîðïèíäèîðåòñåÍ
àâòñäåðñèíëåòèëàïçúâ
èëîñèíòàëÇ
00005:1àòîòñå×
àíòñåâçèåÍ
àíòñåâçèåÍ
ÿèçàëïààêæåÒ
ÿèíåïîòèöîëóíàðãàùåäîÂ
ÿèíåïîòèöíàÏ
Òàáë.2 Íàé ÷åñòèòå ìåäèêàìåíòè, êîèòî ìîæå äà
ïðåäèçâèêàò àíåìèÿ, áè- èëè ïàíöèòîïåíèÿ:

3
ÕÅÌÀÒÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
òåëíîñòòà íà êëåòú÷íèòå ðåöåïòîðè çà ðàñòåæíè ôàêòîðè.
Îòãîâîðúò ñïðÿìî ALG è ATG e áàâåí. Ïàöèåíòèòå, êîè-
òî ñå ïîâëèÿâàò áëàãîïðèÿòíî, ïîêà÷âàò áðîÿ íà êëåòêèòå
îò 6 ñåäìèöè äî 3 ìåñåöà ñëåä ëå÷åíèåòî. Îïèñàíè ñà è
ïî-êúñíè åôåêòè, íî íå å ñèãóðíî äàëè ñå äúëæàò íà òîâà
ëå÷åíèå. Àíòèëèìôîöèòíèòå ãëîáóëèíè ñà îò æèâîòèí-
ñêè ïðîèçõîä, ALG e îò êîíñêè, à ATG - îò çàåøêè. Ïîðàäè
òîâà íå ìîæå ëå÷åíèåòî ñ åäèí îò òÿõ äà áúäå ïîâòîðåíî.
Èìà îïàñíîñò îò àíàôèëàêòè÷åí øîê ñúñ ñìúðòåí èçõîä!
ATG ñå ïðèëàãà â äîçà 2,5 mg/kg, à ALG - â äîçà 10 mg/kg
äíåâíî êàïêîâî âåíîçíî â ïðîäúëæåíèå íà 5 äíè çàåäíî ñ
Methylprednisolon ïî 100 mg/d âåíîçíî. Âðåìåííî ìîæå
äà èìà íàìàëåíèå íà áðîÿ íà òðîìáîöèòèòå è íåóòðîôè-
ëèòå, çàòîâà ïðè èçõîäíè òðîìáîöèòè ïîä 50 Ã/l ëå÷åíèå-
òî ñå ïðîâåæäà íà ôîíà íà òðîìáîöèòíè òðàíñôóçèè.
Ïðàâè ñå ïðîôèëàêòèêà íà ãúáè÷íèòå èíôåêöèè ñ
Ketoconasol è íà áàêòåðèàëíèòå (ïîðàäè àêòèâèðàíå íà
÷ðåâíàòà ôëîðà) ñ íåðåçîðáèðóåìè àíòèáèîòèöè êàòî
Gentamycin èëè Neomycin ïðåç óñòàòà.
Ñåðóìíà áîëåñò (ïîâèøåíèå íà òåìïåðàòóðàòà, îáðè-
âè, àðòðàëãèè) ìîæå äà ñå íàáëþäàâàò 7-14 äíè ñëåä íà÷à-
ëîòî íà ëå÷åíèåòî.  òàêèâà ñëó÷àè ñå ïðîäúëæàâà ïðè-
ëîæåíèåòî íà êîðòèêîñòåðîèäèòå è ñå äàâàò àíòèõèñòàìè-
íîâè ñðåäñòâà.
Ïðè íàñòúïâàíå íà ïðîÿâè íà àíàôèëàêñèÿ ïî âðåìå íà
ëå÷åíèåòî ñ àíòèëèìôîöèòíè ãëîáóëèíè èíôóçèÿòà âåä-
íàãà ñå ïðåóñòàíîâÿâà è íèêîãà ïîâå÷å íå ñå ïðèëàãà.
Ëå÷åíèå ñ òÿõ èçîáùî íå ñå çàïî÷âà ïðè èçðàçåíà õåìî-
ðàãè÷íà äèàòåçà è ïðè ôåáðèëèòåò íàä 38
î
Ñ.
Êàòî èìóíîñóïðåñîð ñå ïðèëàãàò è êîðòèêîñòåðîèäè.
Íàé- ãîëÿì îïèò èìà ñ Methylprednisolone, ïðèëîæåí
âåíîçíî îòíà÷àëî â äîçà 20 mg/kg çà íÿêîëêî äíè ñ ïîñòå-
ïåííî íàìàëÿâàíå íà äîçàòà çà 1 ìåñåö. Òîêñè÷íîñòòà íà
òàêèâà äîçè å ãîëÿìà è ÷åñòî ñå ðàçâèâàò òåæêè èíôåê-
öèè.
Íàïîñëåäúê íàé-øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíèå èìà èìóíî-
ñóïðåñîðúò Cyclosporin A , çà êîéòî ñå ñ÷èòà, ÷å âëèÿå
ñàìî íà àêòèâèðàíèòå ëèìôîöèòè è ïî-ñëàáî íà îñòàíà-
ëèòå êëåòêè (ïî-ìàëêà îïàñíîñò îò çàäúëáî÷àâàíå íà öè-
òîïåíèèòå). Çàïî÷âà ñå ñ äíåâíà äîçà îò 4-10 mg/kg, êàòî
å æåëàòåëíî äà ñå ìîíèòîðèðà íèâîòî íà ëåêàðñòâîòî â
êðúâòà (æåëàòåëíî å òî äà áúäå îêîëî 200 mg/l). Ñëåä íàñè-
ùàíåòî ïîäúðæàùàòà äîçà å îêîëî 4 mg/kg äíåâíî. Àêî äî
3-6 ìåñåöà íÿìà åôåêò ëå÷åíèåòî ñå ñïèðà, à ïðè åôåêò
òî ñå ïðîäúëæàâà ìåñåöè è ãîäèíè (àêî íÿìà íåæåëàíè
ïðîÿâè). Ïðè ïîâå÷å îò 6 ìåñåöà ëå÷åíèå ìîæå äà íàñòú-
ï