Хроничен лимфедем

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Хроничен лимфедем.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 21 March 2013 / 10:12:02 PM
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com


1


Определение: Увеличаване на обема на определени части от тялото за сметка на лимфен застой и
разрастване на фиброзна тъкан в подкожието.

Класификация:
1. Първичен:
1.1. Фамилни – Lymphoedema congenita – вродени аномалии;
- болест на Милрой – проявен с раждането;
- болест на Мейдж – в по-късна възраст;
1.2. Спорадични:
Lymphoedema precox – до 35годишна възраст /около
пубертета или при първа бременност.
Lymphoedema tardum – след 35г. започва обикновено
едностранно и по-късно билатерализира.
Около една десета от първичните лимфедеми се унаследяват.

2. Вторичен:
Посттравматичен – най-често при разкъсно-контузни рани и изгаряния в зони с големи лимфни съдове или пакети
лимфни възли. Вторично зарастване на раните с цикатризация;
Ятрогенен /постоперативен/ – след лимфна дисекция /постмастектомичен, постхистеректомичен/; Ако след
операцията не е имало лимфедем, а такъв се получи години след нея трябва да се мисли за рецидив на неоплазмата
с блокаж на нови лимфни съдове;
При злокачествени тумори и метастази – при напреднали процеси инфилтриращи всички съседни лимфни пътища
или при злокачествени лимфоми;
Инфекциозно-възпалителен – водят до фиброза и склероза на л.в.:
- неспецифични – най-често при рецидивиращ еризипел и други рецидивиращи стрептококови и стафилококови
инфекции на кожата;
- специфични – ТБК, сифилис, актиномикоза, трихофития и др.
Радиационен – най-често при лъчетерапия, поради фиброза и блокаж на лимфотока, както и поради
възпрепятстване на регенерацията и образуването на колатерали;
Паразитен – при филариаза
1
– Filaria sanguinis Bancrofti и др.

_____________________________________________________________________ _____________________________
1
Филариаза:
Етиология:
- Wucherelia bancrofti – кръгъл паразит с дължина 170-320 m, и ширина 10 m;
- Loa loa;
- Brugia malayi – кръгъл паразит с дължина 165-260 m, и ширина 5-6 m;
- D. perstans;
- M. ozzardi;
- O. volvulus;
- D. streptocerca;
Биология:
Микрофиларии – паразитират в периферната кръв; Живеят в човека 60-70дни;
Възрастни филарии – паразитират в лимфните възли и съдове; Живеят в човека до 17год.
Според периодичността си на появяване в кръвта микрофилариите се делят на:
- периодичен щам;
- непериодичен щам;
- субпериодичен щам;
Епидемиология:
Антропоноза;
Разпространена е в тропическите и субтропическите страни – Азия, Африка, Латинска Америка,
някои острови от Тихия и Индийския океан;
- Краен гостоприемник – човек;
Упражнение:
Хроничен лимфедем.

Д-р Галин ГАНЧЕВ

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Хроничен лимфедем.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 21 March 2013 / 10:12:02 PM
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com


2
- Междинни гостоприемници – комари от родовете Culex, Aedes, Anopheles;
Клиника:
Инкубационен период – 3-18 месеца;
- начален стадий – алергични реакции с кожен пруритус, астматичен бронхит, еозинофилия, понякога треска;
- напреднал стадий – след 2-7 год; варикозни изменения на повърхностните и дълбоки лимфни съдове в бъбреци, пикучен мехур,
черва, коремна кухина. При руптурирането им се стига до хиалурия, хематохиалория, хилозна диария или хилозен асцит;
- късен стадий – елефантиаза със засягане предимно на половите органи и долни крайници, едностранно или двустранно;
Диагноза:
Материали за изследване – периферна кръв;
1. Микроскопско изследване:
- нативен препарат;
- оцветяване по Романовски-Гимза без дехемоглобинизация и фиксиране;
- оцветяване по Романовски-Гимза на дебела кръвна натривка, дехемоглобинизирана в дестелирана вода и фиксирана в метилов
алкохол;
- метод на Кнот – 2мл. венозна кръв + 10мл. 1% оцетна киселина  центрофугиране 2мин. при 1500 оборота/мин.  2-3 натривки
от седимента се микроскопират при малко увеличение;
- формалинов метод – 1мл венозна кръв + 5мл 2% р-р на формалин се разливат в петриеви панички и след 10мин се
микроскопира;
- тест на Мазоти – предизвиква се алергична реакция с увеличаване на микрофиларемията. На болния се дават 50-100мг
диетилкарбамазин. След 1час се взема кръв от пръста за препарат. При положителна реакция до 24час се появява алергична
реакция;
2. Серологично изследване:
- РИФ;
- ЕЛИЗА;
Лечение – Hetrasan, Ditrasine, Notezin, Banicid;
Профилактика:
- репеленти: Flypel, Sketofax, DMP, OFF и др.
- химиопрофилактика – Дитразин 0.4гр 3 дни седмично;
____________________________________________________________________________________________________ __________

Етиология:
Първични лимфедеми – аномалии /проксимална или дистална, цялостна или частична аплазия, хипоплазия,
хиперплазия; клапни малформации/ в развитието на лимфните съдове;
Вторични лимфедеми – външни фактори, блокиращи нормално развитите лимфни съдове и възли;

Патофизиология:
Старлингова хипотеза – нарушено равновесие между филтрацията на вода и соли към интер стициума в
артериалната част на капилярите и резорбцията им във венозната част на капилярите води до инсуфициен ция на
лимфния дренаж. Излишъкът от вода, която се задържа от големите белтъчни макромолекули, се транспорт ира
заедно с тях под формата на лимфа по лимфните съдове обратно към кръвообръщението. При нарушен лимфен
дренаж се нарушава преминаването на тези белтъчните молекули в кръвообръщението и те се задържат в
интерстициума. Това води до увеличаване на интерстициалното онкотично налягане и допълнително повишаване на
филтрацията и затрудняване на резорбцията. Това води до едем на кожа, подкожие и мускулната фасция.

Патогенеза:
Инсуфициенция в лимфния дренаж  оток на кожа, подкожие и фасция /мек едем/  клетъчна инфилтрация
на интерстициума  пролиферация на фибробласти  продукция на колаген  интерстициална фиброза /твърд
едем/.
Излива на протеини в интерстициума е добра хранителна среда среда за развитие на микроорганизми +
затруднена циркулация на лимфоцити и МФ  благоприятстват развитието на еризипел, хорактерен за
заболяването, който допълнително блокира и малкото останали проходими лимфни съдове, а хронифициране то му
ускорява фиброзата.

Стадии на хроничния лимфедем:
І стадий – латентен.
ІІ стадий – реверзибилен – едем на крайника който след покой изчезва;
ІІІ стадий – ирреверзибилен – постоянен твърд оток с хиалиноза и фиброза на подкожната тъкан; кожни
дипли; крусти по кожата, след отделянето на които изтича лимфа;
ІV стадий – елефантиаза.

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Хроничен лимфедем.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 21 March 2013 / 10:12:02 PM
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com


3
Усложнения:
- хиперкератоза;
- верукозни разраствания от малки игловидни папили до големи кондиломни разраствания, които са причина за
фисури, рагади и мацерации, представляващи входна врата за инфекции;
- спонтанни лимфорагии;

Диагноза:
- директна контрастна лимфография
- изотопна индиректна лимфография
- хромолимфография с Patent Blau Violet
- ултразвукова кожна сонография
- флебография – при напреднали случай за установяване на проходимостта на дълбоките вени преди провеждането
на някоя от радикалните ексцизионни операции.
- сравнително измерване на обиколката на крайниците на строго симертрични места;

Лечение:

1. Консервативно:
- покой;
- повдигане на крайника на високо;
- изцеждащ масаж от дистално към проксимално с последващо бинтоване на крайника от стъпалото към
ингвиналната гънка;
- подводен масаж с тангентор;
- струен масаж по Шарко с хладка вода /24-26
0
С/
- външна пневматична компресия с апаратите Lymphapres, Lymphamat, Lymphomatic, и др.;
- еластични чорапи;
- грижи за кожата и предпазването и от инфекции;
- лимфокинетични медикаменти:
Detralex – 2 x 1т.през първия месец след това 1т. поддържаща доза за 3-6м.
Endotelon – 2 x 1т.дневно; 20 дни месечно за 3-6м.
Venuroton, Paroven, Lymphex и др.
Противозастойна терапия на М. Foldi:
1-ва фаза – цели премахване на застоя за 4-6 седмици с мануален лимфен дренаж и веднага след него
налагане на плътна, многопластова полуеластична компресивна превръзка, която се носи през цялото
денонощие
2-ра фаза – цели запазване на постигнатите резултати чрез носене на еластични чорапи, ръкави и др.

2. Оперативно:
2.1. Eксцизионни /радикални/ операции:
- операция на Charles – ексцизия на кожа и подкожие и покриване на дефекта с кожен графт взет от здрав участък на тялото;
- операция на Шейнис – ексцизия на кожа и подкожие и покриване на дефекта с кожен графт взет от същата кожа след
дерматомната и обработка. Приложима е при годна за реимплантиране кожа.
- модификация на операцията на Шейнис по L. Barinka – след премахване на кожата, раневата повърхност се покрива
временно с тъник пласт подкожна мазнина получена при дерматомната обработка с цел избягване на некро зите от повдигащи
присадката хематоми. Готовата за трансплантация кожа се запазва и след 4-6 денонощия се пришива върху мускулатурата.
- модификация на операцията на Шейнис по П. Левичаров – раневата повърхност се покрива временно с трупни човешки
кожни трансплантати, консервирани чрез замразяване, които се подреждат един до друг без да се пришиват. С дерматом се
отстранява подкожието на свалената кожа и така полученият кожен автотрансплантат се консервира в банка с антибиотици и
физиологичен серум при 0-4
0
С. След 48 часа временните трансплантати се свалят, премахват се образуваните хематоми и се
пришива автотрансплантата. Това отсрочено реимплантиране премахва риска от хематоми и некроза, както и опасността за
намаляване на виталитета на кожата.
- операция на Медведев – свалената и годна за трансплантиране кожа се присажда под формата на лентообразни ламба върху
освободения от оточните подкожни тъкани крайник, подобно на бинтоване.
- операция на M. Servelle – премахване със скалпел през напречен разрез по цялата дължина на крайника на подкожната тукан и
фасцията, най-напред на медиалната повърхност, а след 1-3 месеца и на латералната. Извършва се несвободно на хранеща
основа трансплантиране на пълнослойна кожа, която е с предимства пред разцепения кожен трансплантат.

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражн