ИБС – лечение на усложнен ОМИ с ритъмни и проводни нарушения

Тема №24: „ИБС – лечение на усложнен ОМИ с ритъмни и проводни нарушения, с хипо- и хипертония, със СН”

ОМИ може да протече неусложнено, но може да има усложнения като ритъмни и проводни, хипотония или хипертония, както и прояви на сърдечна недостатъчност.
Ритъмни нарушения. В острата фаза на ОМИ се наблюдават нарушения на ритъма при над 90% от болните. В тяхната генеза голяма роля играе активацията на рецепторите в миокарда и повишаване на общата и локалната симпатикова активност с повишаване на нивото на катехоламините. Роля имат и електролитните нарушения, ацидозата, хипоксемията.
Камерна тахикардия. Пристъпи на краткотрайна тахикардия се наблюдават при голяма част от болните през първите 12 часа. Продължителната камерна тахикардия през първите 48 часа увеличава смъртността с 20%. При такива усложнения се използват следните средства:
Lidocaine 1mg/kg, бавно i.v., като след 5 мин се добавят 0,5 mg/kg/min и така до максимална обща доза 4 mg/kg. Следва инфузия с Lidocaine в доза 1-3 mg/min;
Amiodarone 5 mg/kg за 1 час с последваща инфузия в доза 900-1200 mg за 24 часа.

Предсърдно мъждене. Такова ритъмно нарушение може да влоши състоянието на болните, особено когато има бърз отговор на камерите. Вследствие намалява допълнително сърдечния дебит, което може да бъде причина за разширяване на инфарктната зона. Използва се в този случай Amiodarone 5 mg/kg за 1 час с последваща инфузия в доза 900-1200 mg/24 часа. Могат да се използват и бета блокери при i.v. приложение, ако липсват противопоказания. При срив в хемодинамиката се налага синхронизиращо кардиоверзио.
Нарушения на проводимостта. Исхемичното увреждане на миокарда може да засегне всяко едно ниво на проводната система. Нарушенията на проводимостта могат да бъдат израз на ваготония и да са преходни. Най-често обаче са следствие от масивна некроза и са показател за лоша прогноза.
AV блок I степен: обикновено възниква над снопа на His и не изисква лечение. Наблюдава се поради възможността да се усложни до друго проводно нарушение.
AV блок II степен, тип Венкебах и хемодинамично значима брадикардия – купира се с Atropine 0.5 mg i.v. с повторение на дозата през 5 мин до обща максимална доза 2 mg. При липса на ефект се прилага временна електрокардиостимулация.
AV блок II степен Мьобиц II и AV блок III степен, когато да в комбинация с честота под 40/мин или хипотония, сърдечна недостатъчност – прилага се временна електростимулация.
При новопоявил се бедрен блок при преден миокарден инфаркт се поставя профилактично пейсиращ електрод в ДК, поради големия риск от развитие на пълен AV блок.
Сърдечна недостатъчност. Половината от болните с МИ показват различни по степен нарушения в ЛК функция, поради загиване на контрактилен миокард, както и заради ремоделиране на камерата. При това се развива СН в различна степен, както следва:
1) При лека и умерена СН:
Furosemide 20-40 mg i.v. бавно; при липса на ефект – нова доза след 2 часа;
Nitroglycerin i.v. инфузия с титриране на дозата през 5 мин (когато няма достатъчен ефект от Furosemide).
2) При тежка СН: започва се кислородотерапия. Проследява се кръвно-газовия анализ. Проследява се също пулмоналното съпротивление с катетър в a. pulmonalis. Цели се средното пулмонално съпротивление да се поддържа под 20 mmHg. При липса на хипотония се прилага Nitroglycerin i.v. инфузионно, като началната доза е 0,25 гами/кг/мин, с титриране на дозата през 5 мин до спадане на систолното АН на стойност 90 mmHg
При наличие на хипотония се прилагат инотропни агенти:
Dopamine 2.5-5 гами/кг/мин – при намалена бъбречна функция;
Dobutamine 2.5 гами/кг/мин начална доза, с покачване на дозата през 5 мин до максималната доза 10 гами/кг/мин или до странична реакция.