Инфекции при имуносупресирани болни

Инфекции при
имуносупресирани болни
Доц. Й. Радков

Белодробни
инфекции при
имуносупресирани
болни

Пневмония
причинена от
Pn. jiroveci при болен
със СПИН

ЕТИОЛОГИЧНИ ПРИЧИНИТЕЛИ НА
БРОНХОПУЛМОНАЛНИ ИНФЕКЦИИ
СВЪРЗАНИ С ФАКТОРА „ТЕРЕН”
1. Анамнестично здрав субект – вируси,
микоплазма, хламидия, пневмокок
2. Пациенти с хронично белодробно заболяване –
пневмокок, Грам (-) аероби като H.influenzae,
M.catarrhalis и др.
3. Хронични алкохолици - Грам (-) аероби като
Kl.pneumoniae
4. Хоспитализирани болни - Грам (-) аероби, Грам
(+) стафилококи, анаероби, гъбички
5. Имуноподтиснати лица – Грам (-)аероби, Грам
(+) стафилококи, гъбички и паразити

4,8
6,9
12
17,6
64,7
0 10 20 30 40 50 60
Skin/soft tissue infections (100)
Wound infections (142)
Sepsis (247)
Urinary tract infections (363)
Pneumonia and LRTI (1335) Честота на тежки бактериални инфекции
No. of patients
Vincent JL et al. JAMA 1995; 274:630-640
EPIC Study: 2064 пациента, 528 (25.6%) с повече от
една инфекция
%

Нозокомиални инфекции в ИО - Epic Study


Enterobacteriaceae 34.4%
S. aureus (60% MRSA) 30.1%
P. aeruginosa 28.7%
Coag. Neg. Staph. 19.1%
Fungi 17.1%

Vincent JL et al. JAMA 1995; 274:639-644
Pathogens

Gram(+) БАКТЕРИИ, ОСОБЕНО
СТАФИЛОКОКИТЕ , ПРИДОБИВАТ ВСЕ ПО -
ВАЖНА РОЛЯ КАТО ПРИЧИНИТЕЛИ НА
НОЗОКОМИАЛНИ ИНФЕКЦИИ
Fridkin SK et al. Clin Chest Med. 1999;20:303-316.
Данни от Американска национална програма за наблюдение на
нозокомиалните инфекции, януари 1989 до юли 1998 (n=235,758).
Значение на стафилококовите патогени като причинители на нозокомиални инфекции
при пациенти в отделения за интензивно лечение
Coagulase-negative staphylococci (CoNS) Staphylococcus aureus 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Общо ХематогенниПневмония УроифекцииХирургични Други

Изолати

(%)

30,1
28,7
19,1
17,1
13
0
5
10
15
20
25
30
35
S. aureusP. aeruginosa CoNS Fungi E. coli Staphylococcus aureus е най-честият изолиран патоген в
отделенията за интензивно лечение

Данни от мултицентрично европейско проучване -
EPIC
Vincent JL, et al. JAMA 1995; 274: 639-644.
Vincent JL. Int Care Med 2000; 26: S3-S8.

35
36
36
37
37
37
40
42
11
22
22
6
9
0
1
1
1
2
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Italy
Eire
Portugal
UK
Malta
Bulgaria
Spain
Greece
Austria
Belgium
Luxemburg
Germany
Czech Republic
Iceland
Sweden
Finland
Denmark
Netherlands
10% – 29%
3% – 9%
< 3%
> 30%
% MRSA
SENTRY Surveillance Program – Diekema et al, Clin Infect Dis 2001
EARSS newsletter, December 2000; www.earss.rivm.nl
НАРАСТВАЩА ЧЕСТОТА НА MRSA
Честота на methicillin резистентни нозокомиални S.
aureus изолати в Европа

Пациентите с MRSA-инфекция по-често
са получавали предшевстваща
антибиотична терапия
Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 999-1005.
Антибиотична терапия
Вероятност
(пъти)
2-ра генерация цефалоспорини
Аминогликозиди
Levofloxacin (флуорохинолон)
Карбапенеми
Макролиди
10.2
7.8
7.3
7.1
5.1
Vancomycin 4.4

p < 0.05 for all agents

Определяне на риска за инфекция при
болни с карцинома
Риск за
инфекция
Заболяване/химиотерапия Антимикробна профилактика
Нисък 1Стандартна анти Ту
2↓ Neu < 7 дни
НЕ ,само при предишни HSV
Средно
висок
Автоложна HSCT
MM CLL НХЛ
Пуринови аналози
↓ Neu 7-10 дни
Fluoroquinolone
Fluconazole (↓ Neu ,мукозит )
Антивирусна ↓ Neu и 30 дни след
HSCT
Висок Алогенна HSCT
ОЛ
Alemtuzumab
GVHD с↑дози кортизон
↓ Neu >10 дни


Fluoroquinolone
Fluconazole или разширена
Антивирусна ↓ Neu и 30 дни след
HSCT

Определяне на риска за инфекция при болни с
карцинома - профилактика
микроорга
низъм
риск профилактика лечение
Pn.jirovecii Алогенна
HSCT
Alemtuzumab
ОЛЛ
TMP/SMX
Dapsone ; Pentamidine
inh.
Cytomegalovirus Алогенна
HSCT
Alemtuzumab
Ganciclovir
Foscamet
Valganciclovir
HSV,VZV всичко Acyclovir
Famciclovir
valocyclovir
Candida spp. всичко Fluconazole
Amphotericin B
Aspergillus spp. HSCT
,GVHD
Itraconazole
Voriconazole
Echinocandin
Ampho-
липозомален

Етиология на фунгемия при болни с
карцинома EORTC (n=249 ) 1999
фунги онкохематология онкология
C.albicans 36% 70%
C.glabrata 13% 4%
C.tropicalis 14% 7%
C.kruzei 13% 2%
Aspergillus spp. 96% 2001 Lin S.

Характеристика на пациентите с
Candidemia
САЩ Испания
Хирургични пациенти 50% 40%
Неутропенични
пациенти

11% 13%
С централен венозен
катетър
78% 75%
Смъртност
(30дневна )
36% 40%

Риск фактори за IFI ( Dean D.A.
1996 )
ОБН
Възраст нас 40г.
Тежки изгаряния
АБТ> 7 дни
АБТ с три или повече АБ
Сепсис от (-)бактерии
Перитонит , абдоминален абсцес
Захарен диабет
Карцинома
Парентерално хранене
Лечение със стероиди

Белодробни
инфекции при
имуносупресирани
болни

Пневмония
причинена от
C. albicans при болен с
левкоза

Индикации за емпирична АФТ
British Society FOR Antimicrobial Chemotherapy 1994
Кандидурия при високо рискови пациенти
Единична хемокултура (Candida) при рискови
пациенти
Candida изолат от стерилен материал
+ микроскопия за фунги от стерилен материал
Хистологични данни за фунги или мицели в
тъкан при рискови пациенти

Активност на антифунгиалните антибиотици ( Cunha B.A .
2003 )
Ampho B Flu Itra Caspo Vori
C.albicans
+ + + + +
C.glabrata
S - I SDD-R + + +
C.krusei
S - I

R + + +
Aspergillus
+ R + + +
Blastomyces
+ R + R +
Histoplasma
+ R + R +
SDD 12mg/kg/d

Фебрилна неутропения (ФН): сериозен страничен ефект от
антитуморната химиотерапия (АТХТ), регистрира се още в началните
цикли, задълбочава се по тежест и продължителност в хода на
лечението.
Aapro MS, et al. Eur J Cancer 2006; 42: 2433-2453

Повлиява качеството на живот, предразполага към сериозни и
животозастрашаващи инфекциозни усложнения, налагащи
продължителен болничен престой и скъпо струваща антимикробна
терапия (АМТ).
Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51

Води често до отлагане на АТХТ и/или редукция на дозата, компро -
метира лечението и крайния резултат, особено когато целта му е изле-
куване или удължаване на преживяемостта.
Chang J. Eur J Cancer 2000; 36: S11-4

Съществува корелация между промяната в неутрофилния брой и
качеството на живот, измерено като функционална активност, витал -
ност и ментално здраве.
Fortner BV, et al. Support Care Cancer 2005; 13: 522-528
ВЪВЕДЕНИЕ

Честотата на ФН: при възрастни със солидни тумори – 10-50%,
зависи от вида на злокачественото заболяване,
химиотерапевтичните режими и клиничната характеристика на
пациента
Klastersky J. Clin Infect Dis 2004; 39: S32-7

Клинична характеристика: изисква лечение от 7 до 12 дни,
свързана е със смърт в 10% от болните
Kuderer NM, et al. J Clin Oncol 2007; 25: 3158-67

ВЪВЕДЕНИЕ

Пациенти( неутропенични ) с
нисък риск за тежки инфекции
ACN ≥ 100 mm³
ACM ≥ 100 mm³
Нормална рентгенова графия
~ нормалните чернодробна и бъбречна функции
Неутропения ≤ 7 дни
Няма катетър-асоциирана инфекция
Неоплазма в ремисия
фебрилитет< 39 С
Няма ментални нарушения
Няма коремна болка
Няма усложнени придружаващи заболявания ( ДН , шок , диария
,пневмония )

Индекс за идентификация на фебрилна
неутропения с нисък риск
характеристика
оценка
Без симптоми 5
Леки симптоми 5
Средно тежки симптоми 3
Без хипотония 5
Без ХОББ 4
Солиден Ту / без фунгиална инфекция 4
Без дехидратация 3
Амбулаторни пациенти 3
Възраст< 60 г. 2

Индекс за идентификация на фебрилна
неутропения с нисък риск
Оценка ≥ 21точки показва нисък риск за
усложнения и смъртност
Klastersky J.
J. Clin. Oncol. 18 2000

Начално лечение при фебрилна неутропения
ТЕМПЕРАТУРА ≥ 38,3
О
С + НЕУТРОПЕНИЯ < 500/mm
3
Нисък риск Висок риск
p.o i.v Без vancomycin С vancomycin
Ciprofloxacin
+ Amoxiclav
Монотерапия
– Cefepime
- Ceftazidime
- карбапенеми

Комбинация :
Аминогликозид +
Антипсевдомонасен
пеницилин
Vancomycin
+
Cefepime
Ceftazidime
Карбапенеми
+/-
Аминогликозид

Афербилни след 3-5 дни лечение
Без етиология С етиология
Нисък риск Висок риск
Смяна на AБ
Ciprofloxacin
+ Amoxiclav
Продължаване
на същата АБТ
Избор на
оптимално
лечение

Персистра фебрилитет след 3-5 дни лечение
Продължаване
на началната
АБТ
+
антигъбичкова
терапия
Смяна на АБТ
Ако няма
влошаване на
статуса
При прогресия
на
заболяването
Ако има
критерии за
vancomycin
Ако продължава
фебрилитетa
(5-7 дни)
ако все още има
неутропения