Инфекциозен ендокардит

Инфекциозен
ендокардит

ДЕФИНИЦИЯ

Инфекциозният ендокардит е вътресъдова микробна инфек-
ция на интракардиалните структури и на интракардиалните
чужди тела , при което се формират вегетации на ендокарда,
като може да доведе до фатален изход , ако не се лекува .
Обичайно е ангажиране на сърдечна клапа , но вегетации
могат да се формират и на септален дефект , а също и на
муралния ендокард .

КЛАСИФИКАЦИЯ

ИЕ може да се раздели на :
* ИЕ на нативна клапа
* ИЕ при наркомани
* ИЕ на клапна протеза

Всеки от тези ИЕ се причинява от различни микроорганизми
и има различен ход на протичане .


ИЕ може да се класифицира също като остър и подостър.


Острият ИЕ най- често се причинява от Staphylococcus au-
reus , често засяга клапа без подлежаща лезия , бързо разгражда
клапата , бързо са налице метастатични огнища и ако не се леку-
ва тази форма на ИЕ води до фатален изход за по-малко от
шест седмици .Той най-често е свързан с придружаващи заболя-
вания , които подтискат общия имунитет на организма .

Подострият ИЕ най-често се причинява от Streptococcus vi-
ridans , засяга клапи с подлежаща лезия , не дава ранни метаста-
тични огнища и ако не се лекува е с потенциално фатален изход
за повече от шест седмици , при някои болни дори за цяла
година .


Няма точна корелация между вида микроорганизъм и типа
на протичане - S . Viridans може да доведе до остър ИЕ , а S. au-
reus до подостър ИЕ .

ИЕ НА НАТИВНА КЛАПА

ЕТИОЛОГИЯ . Всяка бактерия може да причини ИЕ , но най-
чести причинители са стрептокококите и стафилокококите .
Стрептококи . Те причиняват 60 до 80 % от случаите на ИЕ на
нативна клапа при болни , които не използват наркотици i.v. По-
ловината от случаите са причинени от S. viridans .Той е норма-
лен обитател на орофаринкса и обичайно е високо чувствителен
на пеницилин .
Други стрептококи които причиняват най-често ИЕ , са S. bo-
vis , ентерококи и др.
Ентерококите са алфа ,бета или гама хемолитични и са нор-
мални обитатели на гастроинтестиналния тракт и на изходя-
щата уретра . Ентерококите са относително резистентни на Pe-
nicillin G и за да се постигне бактерициден ефект , трябва да се
добави аминогликозиден антибиотик .

Ентерококите причиняват ИЕ при мъжете на средна възраст
около 60 г. , а при жените средната възраст е около 40 г. Това се
обяснява с факта , че болните анамнестично разказват за ско-
рошна генитоуретрална манипулация , травма или болест - цис-
тоскопия , уретрална катетеризация ,простатектомия ,аборт ,бре-
менност , цезарово сечение .


Другият чест стрептокок ,причинител на ИЕ , S. bovis е силно
чувствителен на Penicillin G и може да се лекува както S. viri-
dans.S. bovis причинява ИЕ при възрастни хора - 80 % от болни-
те са над 60 г.

Стафилококи . Стафилококите са причинители на около
25 % от случайте на ИЕ на нативна клапа . S. aureus е пет до 10
пъти по-чест причинител от S. epidermidis .S. aureus атакува ин-
тактни или увредени клапи , като често придизвиква бърза дес-
трукция . Протичането може да бъде фулминантно със смърт от
бактериемия . В рамките на няколко дни , а от сърдечна недоста-
тъчност - няколко седмици . Обичайни са метастатичните абсце-
си - в бъбреци , мозък , бели дробове . S. epidermidis атакува ув-
редени клапи , без да причинява бърза деструкция .

Други бактерии . Почти всички познати бактерии могат да
причинят ИЕ . По-чести от тях са Str. Pneumonie , Neisseria gono-
rrhoe , Pseudomonas , Salmonela, Brucella , Mycobacterium, N. me-
ningitidis , Listeria , Legionella .


Гъбичките по рядко причиняват ИЕ при болни с нативни кла-
пи , но при подтиснат имунитет може да се изолират Candida или
Aspergillus . Характерно е ,че те причиняват големи вегетации ,
които са източник на големи емболи .

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

При ИЕ на нативни клапи мъжете боледуват по-често от же-
ните , много от болните са над 50 годишни . ИЕ не е обичаен при
децата .

Между 60 и 80 % от болните имат известна предварителна
лезия на клапа . Ревматизмът е причина за около 30 % от слу-
чаите .При него митралната клапа е по-често засегната от аортна -
та .

Друга честа причина за предварително увредена клапа са
вродените сърдечни пороци .Митралният клапен пролапс е под-
лежаща лезия при 10 до 20 % от болните с ИЕ .

Други лезии могат да бъдат :

* отворен Боталов проток
* междукамерен дефект
* тетралогия на Фалот
* коарктация на аортата
* пулмонална стеноза
* бикуспидна Ао клапа


Дегенеративните промени по клапите също са важни клап-
ни лезии при възрастните хора и са добър терен за развитие
на ИЕ .

ИЕ ПРИ НАРКОМАНИ

Наркоманите с ИЕ често са млади мъже . Най-честият източ-
ник на зараза при тях е кожата . Обичаен причинител е S. aureus
- при 50 % от случаите . Останалите причинители с по 15 % са
стрептококи , гъби -Candida и грам негативни микроорганизми -
Pseudomonas .Смесената инфекция е обичайна Началото е остро.
Рядко се намира предварително увредена клапа . Най-често се за-
сяга трикуспидалната клапа - 50 % , аортната - 25 % и митрална-
та - около 20 % . При ИЕ на трикуспидалната клапа причинител
в 75% от случайте е S. aureus.Чести усложнения са пулмонални-
те емболии и пнeвмониите , които ги последват .

ИЕ ПРИ КЛАПНИ ПРОТЕЗИ
Всяка клапна протеза е предразположена за инфектиране и
лечението на тези инфекции е трудно . Днес протезният ендокар-
дит обхваща 10 -20 % от всички случаи с ИЕ. Други места ,пред-
разположени към ИЕ , са интраваскуларни шевове и електроди
на пейсмейкъри .
Болните с протезен ендокардит са по-често мъже и са на въз-
раст над 60 год. При такива болни ПЕ се среща в 1 - 2 % през пър-
вата година след операцията и в 1 % през всяка следваща годи-
на . Аортните клапни протези се засягат по-често от митралните .
Инфекциозният процес е най-често по шева на клапния ринг .

Ранно настъпващи ПЕ - до 60 дни след операцията .Обичай-
но е резултат от контаминация на клапната протеза по време на
операцията или от наличие на бактериемия периоперативно .


Късен ПЕ - по-късно от 60 дни след операцията . Може да
има същата етиология както ранния ПЕ ,но с по дълъг инкубацио-
нен период или да се дължи на транзиторна бактериемия .

50 % от ранния ПЕ и 30 % от късния ПЕ се причиняват от
стафилококи и в случая S . Epidermidis е по -чест причинител
от S.aureus . Други причинители могат да бъдат грам - негативни
микроорганизми - около 15 % и гъбички - около 10 % .

Късният ПЕ се причинява най-често от стрептококи - около
40 % .

Ранният ПЕ най-често има фулминантен ход с дисфункция и
дехисценция на клапната протеза , докато късният ПЕ прилича
по ход на този при нативна клапа .

ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Характерните лезии при ИЕ са вегетациите по клапи или ня-
къде по ендокарда .Болестта се развива след поселването на мик-
роорганизми върху стерилни вегетации , състоящи се от фибрин
и тромбоцити .Стерилни вегетации се формират там , където има
травма на ендотела , турбуленция , върху цикатрикси или при
болни със силно подтиснат имунитет .

Инфектиране на стерилната вегетация става с поселване на
бактерии , които добре се прикрепват към тромбоцитите и фиб-
рина . Вегетацията става много устойчива , когато тромбоцити и
фибрин обвият бактериите и фагоцитите трудно могат да про-
никнат в тази формация .

ИЕ по - лесно възниква в места с по-високо налягане -левите
сърдечни кухини и по течението , където кръвта тече през
тесни отвори с голяма скорост от кухини с високо налягане към
кухини с ниско налягане . ИЕ се среща по-често при клапна ин-
суфициенция , отколкото при чиста клапна стеноза . По- харак -
терно е вегетациите да се намерят на левопредсърдната страна
на МК и върху ЛК страна на Ао клапа .

Транзиторната бактериемия е обичайна при различни инфек-
ции и по време на травмиращи процедури въху епителните по-
върхности , върху които дадените микроорганизми са нормална
бактериална флора . Такива са орофаринксът , генитоуринарни-
ят и гастроинтестиналният тракт и кожата .Например след
травма на устата най-честите бактерии , изолирани от кръвта са
S.viridans. Те често са смесени с друга флора .При входна врата
през устата най-често не може да се установи кога настъпва
бактериемията довела до стрептококов ендокардит от S. viridans.

Друга врата за транзиторна бактериемия са хирургичните
интервенции на простата , цистоскопията , уретралната дилата-
ция или катетеризация и процедури върху женския репродукти-
вен апарат.Микроорганизмите са обикновено ентерококи и грам
негативни бактерии . Около 50 % от болните с ентерококов ен-
докардит са имали скорошна операция или инструментална
процедура на споменатите места .

Клиничните прояви на ИЕ се дължат на вегетациите и на
имунната реакция към инфекциозния процес . Големи вегетации
особено при гъбични инфекции , могат да доведат до обструкция
на клапния отвор .Може да се достигне до бърза деструкция на
клапата с голяма регургитация , особено при ИЕ с причинител
S. aureus .Дори и при адекватно консервативно лечение може да
възникнат нови промени в клапата и да се появят допълнителна
стеноза или инсуфициенция . Инфекцията може да се разпростре
в миокарда и да формира перивалвуларни абсцеси . Възможни са
проводни нарушения , формиране на фистули между сърдечни
кухини и перикарда , руптура на хорди или папиларни мускули .

Части от вегетации могат да се откъснат и да емболизират
в сърцето , мозъка , бъбреците , слезката , черния дроб , крайни-
ците и белия дроб / при ИЕ в дясната страна на сърцето / . Те
причиняват инфаркти , които често преминават в абсцеси .

Болните с ИЕ обичайно имат високи титри на антителата
срещу инфектиращия микроорганизъм . Това води до формира-
нето на циркулиращи имунни комплекси , които могат до причи-
нят гломерулонефрит , артрит или различни форми на мукокута-
нозни изяви на васкулит .
Миокардитът при тези болни може да се дължи на емболии
на малките коронарни съдове или на васкулит , причинен от
циркулиращи имунни комплекси .

КЛИНИЧНА КАРТИНА


Симптомите на ИЕ най-често се проявяват около две седми-
ци след евентуална бактериемия с поселване на бактерии в
стерилните вегетации . Началото на симптоматиката обичайно
е постепенно с лека треска и субфебрилна температура при ин-
фекция с микроорганизми с ниска патогенност . При микроорга-
низми с висока патогенност началото е остро и с висока темпе-
ратура . Може да се появят артралгии и артрит .