Инфекциозен ендокардит – етиология, класификация, клинична картина, диагноза и л

Тема №27: „Инфекциозен ендокардит – етиология, класификация, клинична картина, диагноза и лечение”

Инфекциозният ендокардит (ИЕ) е остро или подостро възпаление на ендокарда на клапите, което се причинява от микробна инфекция и протича със субфебрилитет или с картината на сепсис. При ИЕ се формират вегетации по ендокарда, което ако не се лекува, води до фатален изход.
Класификация. ИЕ може да се раздели на: 1. ИЕ на нативна клапа; 2. ИЕ на клапна протеза; 3. ИЕ при наркомани. Всеки от тези видове ИЕ се причинява от различни микроорганизми и има различен ход на протичане. ИЕ може да се класифицира още като остър и подостър.
Острият ИЕ обикновено се причинява от S. aureus. Засяга клапа без подлежаща лезия. Бързо се разгражда клапата, при което са налице метастатични огнища. Ако не се лекува, изходът е фатален в рамките на 6 седмици. Острият ИЕ е свързан с придружаващи заболявания, които намаляват имунитета на организма.
Подострият ИЕ обикновено се причинява от S. viridians. Засяга клапи с подлежаща лезия. Не дава ранни метастатични огнища. Ако не се лекува, има потенциално летален изход за повече от 6 седмици, в някои случаи цяла година.
ИЕ на нативна клапа. Етиология – най-чести причинители са стафилококите и стрептококите (S. viridans). Последният е нормален обитател на орофаринкса и е високо чувствителен на пеницилин. От стафилококите най-чест причинител е S. aureus. Атакува интактни или увредени клепи, като често предизвиква бърза деструкция. Обичайно се образуват метастатични абсцеси – в бъбреци, мозък, бели дробове и др.
ИЕ при наркомани. Етиология – най-честата входна врата за инфекции при наркомани е кожата. Обичаен причинител е S. aureus. Могат да бъдат причинители още гъби Candida или Грам отрицателни микроорганизми като Ps. аeruginosa. Много често има смесена инфекция. Най-често е засегната трикуспидалната клапа (50%). Следват аортна клапа – 25% и митрална клапа – 20%. Чести усложнения са пулмонални емболии и пневмонии.
ИЕ при клапни протези. Етиология – всяка клапна протеза е предразположена към инфектиране и лечението на тези инфекции е трудно. Аортните клапни протези се засягат по-често от митралните. Инфекциозният процес е най-често по шева на клапния ринг.
Ранно настъпващ протезионен ендокардит (ПЕ) – до 60 дни след операцията. Обичайно е резултат от заразяване на клапната протеза по време на операцията. Най-често се причинява от стафилококи, като S. epidermalis е по-чест причинител от S. aureus.
Късен ПЕ – по-късно от 60 дни след операцията. Може да има същата етиология като ранен ПЕ, но с по-дълъг инкубационен период. Може да се дължи на транзиторна бактериемия. Най-често се причинява от стрептококи.
Клинична картина. Симптомите на ИЕ най-често се проявяват до 2 седмици слез бактериемия с поселяване на бактерии в стерилни вегетации. При инфекция с микроорганизми с ниска патогенност, началото е постепенно, с лека треска и субфебрилна температура. Могат да се появят артралгии или артрит. Сърдечни шумове се долавят почти винаги. Сърдечни шумове се долавят почти винаги. Промяната на шума или поява на нов шум (най-често аортна инсуфициенция) е белег на ИЕ. Може да се прояви СН, която се обуславя от клапната деструкция, миокардита, емболи в коронарните артерии с миокардни инфаркти. Може да се прояви и бъбречна недостатъчност – поради емболи в бъбречните артерии или гломерулонефри. Може да има наврологична симптоматика – причина са мозъчните емболии, с последващи мозъчни абсцеси.
Диагноза. ИЕ трябва да се подозира при поява на нов сърдечен шум, промяна на съществуващ сърдечен шум и фебрилитет повече от 1 седмица. Сигурната диагноза изисква положителни хемокултури. ЕхоКГ демонстрира налични вегетации в 80% от случаите с ИЕ.
Лечение. Целта е да се отстранят всички микроорганизми от вегетациите. За това се използват антибиотици в бактерицидни дози, достатъчно дълго време, за да станат вегетациите стерилни. Комбинират се с добър ефект пеницилини, цефалоспорини и ванкомицин. При смесена бактериална флора може да се добави и аминогликозид. Ако лечението е адекватно, фебрилитета се овладява до третото денонощие. Ако лечението е неефективно, може да се наложи хирургическо лечение.