Исхемична болест на сърцето – хронични форми

Тема №18: „Исхемична болест на сърцето – хронични форми”

За хронична ангина пекторис се приема стабилната стенокардия. Характеризира се с пристъпна непродължителна предноторакална болка, която се дължи на преходна миокардна исхемия. Провокира се от физически усилия и психоемоционален стрес и се повлиява от покой или нитроглицерин.
Класификация:
Клас I – стенокардия при големи физически усилия;
Клас II – стенокардия при обичайни физически усилия;
Клас III – стенокардия при по-малки от обичайните усилия. Значително ограничаване на физическата активност;
Клас IV – стенокардия в покой; болните не са в състояние да извършват физически усилия.

Етиология. Най-често стабилната ангина пекторис (САП) се дължи на неусложнена (стабилна) атеросклеротична плака, със запазена цялост на ендотелната й повърхност, липсващо или бавно, незначително нарастване. При САП, миокардната исхемия е резултат на недостатъчното увеличение на коронарния кръвоток при физически усилия или други състояния, които повишават кислородните нужди на миокарда.
Клинична картина. Пациентите описват различно усещането си за болка (дискомфорт) – пристягане, стягане в гърлото, стягане в гърдите и тревожност, задушаване и др. Локализацията на типичната ангина пекторис е ретростернална. Зоната на болка е с големина на юмрук. Има характерна проксимални ирадиация – към лявата ръка (много рядко дясната). При възрастни пациенти се изявяват други симптоми на миокардна исхемия – задух, слабост, умора, сърцебиене. Типичните ангинозни пристъпи се проявяват след физическо усилие или психоемоционално напрежение. Започват постепенно и достигат максимума си след няколко минути. Продължителността им е от 2 до 10 минути (рядко до 15 мин). Преминават при покой за няколко или повече минути след преустановяване на физическо усилие.
Диагноза. Анамнезата има водещо значение за диагнозата на САП. При 80% от пациентите тя се поставя само въз основа на подробно снета анамнеза за характеристиката на болката. Доказва се чрез инструментални методи на изследване. Те могат да бъдат инвазивни и неинвазивни:
1) ЕКГ в покой при половината от пациентите е нормална. Миокардната исхемия може да се обективизира с ЕКГ по време на пристъп или скоро след това. Критерии – хоризонтална или десцендентна ST депресия над 1 мм в 2 отвеждания, често с коронарна Т-вълна (негативна, островърха, с амплитуда над 2 мм);
2) Радиоизотопен метод на изследване – използва се радиофармацевтик, който интензивно се натрупва в здравия миокард и по-слабо в исхемичния миокард. Оформят се хипоперфузионни зони, които се кръвоснабдяват от стенотично променените коронарни артерии;
3) ЕхоКГ и рентгенографията на гръдна клетка се използват само за изключване на други заболявания, които се проявяват с гръдна болка и нямат пряко отношение към диагнозата на САП;
4) Селективна коронарна артериография – инвазивно изследване, което дава най-сигурна диагноза. Рискът за пациента е минимален. При това изследване се впръсква контраст избирателно в лява или дясна коронарна артерия. Това позволява ангиографски да се различат стоноза на главния ствол на лявата коронарна артерия, едно-/дву- и трисъдова стеноза.
Диференциална диагноза с други заболявания с гръдна болка от тема №17.
Лечение. Използват се 2 типа медикаменти – такива, които намаляват симптомите, и такива, които подобряват прогнозата.
Медикаменти, повлияващи (намаляващи) симптомите:
Бета блокери: намаляват симптомите при физическо усилие. При бета блокирани пациенти по време на физическо усилие, сърдечната честота не се повишава повече от 10 удара в минута;
Molsidomine: при непоносимост към нитрати! Има подобен на тях ефект, но без главоболие;
Ivabradin: при непоносимост към бета блокери! Блокер на If-потока, намалява сърдечната честота;
Нитрати: силно намаляват симптомите. Използват се при криза (намаляват преднатоварването – венозна вазодилатация, намаляват следнатоварването – артериална дилатация, увеличават кислородната набавка – вазодилатация на коронарните съдове);
Ranolazin (Ранекса) – блокира бавните натриеви канали вторично намалява натрупването на калций в кардиомиоцита намалява контрактилитета на миокарда. Но води но скъсяване на QT интервала!!! Не трябва да се съчетава с други медикаменти, намаляващи QT интервала. Има антиаритмичен ефект. Висока цена!

Медикаменти, повлияващи прогнозата:
Статини (стабилизират плаката);
Фибрати;
АСЕ-инхибитори;
Антиагреганти (аспирин 75-100 мг, клопидогрел).
Аспирин в дози, повлияващи тромбоцитната агрегация НЕ СЕ ВЗИМАТ без показания.