Исхемична болест на сърцето – класификация, етиология, патогенеза, диференциална

Тема №17: „Исхемична болест на сърцето – класификация, етиология, патогенеза, диференциална диагноза на гръдна болка.”

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е заболяване, при което има несъответствие между потребностите и снабдяването на миокарда с кислород, причиняващо различно по степен увреждане на сърдечната функция. Тя продължава да бъде водеща причина за смърт в развитите страни.
Класификация. Според СЗО съществуват следните форми на ИБС:
1) Стабилна ангина пекторис;
2) Нестабилна ангина пекторис;
3) Вариантна ангина на Prinzmetal;
4) Остър миокарден инфаркт: с патологичен Q-зъбец (трансмурален) и без патологичен Q-зъбец (нетрансмурален);
5) Тиха исхемия;
6) Исхемична кардиомиопатия;
7) Внезапна сърдечна смърт.
Етиология. Най-голямо значение за развитието на ИБС има атеросклерозата. За нейното развитие имат роля определени рискови фактори. Те могат да бъдат повлиявани или не подлежат на повлияване. Най-важните повлияеми фактори са хиперлипидемията и дислипидемията (↑ LDL, ↓HDL), ↑TG; артериална хипертония, тютюнопушене, диабет. Значение имат и хроничното психоемоционално напрежение, обездвижването и др.
Неповлияеми фактори са възраст, пол, наличие на изявена коронарна болест, наследственост. Съчетанието на повече рискови фактори увеличава вероятността за увреждане на съдовете. Повишеният LDL е сравнително слаб рисков фактор, но в съчетание с хипертония и тютюнопушене увреждащото въздействие рязко се покачва. Мъжкият пол се засяга 5 пъти по-често, но след менопаузата ИБС значително се увеличава при женит и изпреварва мъжете.
Патогенеза. Под въздействие на увреждащите фактори се нарушава функцията на ендотела и се образуват атеросклеротични плаки. Те са състоят от фиброзна тъкан с различна плътност и клетки (мигрирали гладкомускулни клетки, макрофаги, лимфоцити) и липиди, с извънклетъчно и вътреклетъчно натрупване – образуване на т.нар. пенести клетки. Формирането на атеросклерозата започва от ранна възраст, чрез отлагане на липиди като петна и ивици, които по-късно могат да прогресират до плаки с различен размер и състав. Прогресията на плаките може да бъде постепенна, но може да има и бързо нарастване, вследствие на усложнение на плаката (руптура, разязвяване). Формира се тромбоза при съприкосновение на оголените елементи от съдовата стена с клетъчните и хуморални елементи на кръвта. Рядко може да се получи хеморагия вътре в плаката, с увеличаване на нейния обем.
При исхемична болест на сърцето се обръща внимание на атеросклеротични отлагания в двата клона на лявата коронарна атерия (ramus interventricularis anterior и ramus circumflexus), както и на дясната коронарна артерия. Разглеждат се като 3 отделни съда. Съответно може да има едно-, дву- и трисъдово засягане. За значими се приемат стесненията над 50% от стените на съда.
Исхемия със съответните поражения на миокарда може да се развие и вследствие на процеси, които не са пряко свързани с атеросклеротични изменения. Такива могат да бъдат:
Спазъм – поради екстремно повишаване на катехоламините;
Хемодинамични фактори при хипертонична криза, левокамерна хипертрофия;
Нарушена фазовост на коронарния кръвоток при аортни пороци;
Микроангиопатия при диабет;
Заболявания с променена реология на кръвта – полицитемия;
Намалено рО2 във въздуха при големи височини и др.

Диференциална диагноза на гръдна болка:
1) Остър миокарден инфаркт – ЕКГ критериите и повишеният излив на ензими при миокардна некроза изключват ИБС;
2) Възпалителни болести на белия дроб и плеврата – в тези случаи гръдната болка се влияе от дишането. ЕКГ е нормална. Лабораторно се установява находка, свързана и доказваща възпалителен процес;
3) Заболявания на ГИТ – рефлукс езофагит, хиатална херния. Болката е пареща и е съпътствана с други горнодиспептични оплаквания. ЕКГ е нормална. Диференциалната диагноза се затруднява от факта, че нитроглицеринът повлиява и езофагеалния спазъм. Прави се рентгенография на хранопровода за окончателна диагноза;
4) Заболяване на опорно-двигателния апарат – ЕКГ е нормална. Ставите са оточни и зачервени;
5) Гръдна болна при невромускулаторна дистония – болката е остра, краткотрайна, ограничена на малка площ. Има главоболие и парестезии.