Исхемична болест на сърцето – остър коронарен синдром без ST елевация

Тема №19: „Исхемична болест на сърцето – остър коронарен синдром
без ST елевация – клинична картина, диагноза, диференциална диагноза.”

Остър коронарен синдром (ОКС) без ST елевация се обозначава като нестабилна коронарна болест. Дължи се на частично оклузиращ интракоронарен тромб, водещ до остър дисбаланс между кислородната консумация на миокарда и коронарния кръвен ток.
Нестабилната коронална болест обединява нестабилната ангина пекторис (НАП) и острия миокарден инфаркт без ST елевация. Двете заболявания имат сходна клинична картина. Различават се по своята тежест – най-вече по това дали исхемията е достатъчна да причини значими поражения на миокарда и освобождаване на маркерите на миокардно увреждане.
Клинична картина. Основната клинична проява е гръдната болка с ретростернална или предноторакална локализация, с характерна локализация към лявото рамо и лявата ръка. Болката трудно се повлиява от нитроглицерин и е с продължителност обикновено повече от 20 минути. От болката при стабилна ангина се различава по тежестта и продължителността на стенокардните пристъпи – по това, че се проявява и в покой, трудно се овладява или не преминава от нитроглицерин. При възрастни пациенти по-често е трисъдовото ангажиране и прогнозата е по-лоша. Възрастта е независим прогностичен фактор, най-вече поради наличието на придружаващи заболявания.
Диагноза. Поставя се въз основа на типичната исхемична гръдна болка, новопоявили се и задълбочаващи се исхемични ST-T промени и биохимичните маркери за миокардна увреда. Диагнозата НАП се поставя основно от описаната от пациента симптоматика. Диагнозата остър МИ без ST елевация се поставя по клиничните данни + позитивирането на маркерите за миокардна некроза.
Физикалните изследвания могат да имат само прогностично значение. На ЕКГ се вижда депресия на ST-сегмента или преходна ST елевация при 50% от пациентите. НАП протича без или с преходни промени в ЕКГ, докато при ОМИ без ST-елевация промените са по-трайни – задържат се повече от 24 часа.
Показатели за миокардно увреждане. Такива са МВ фракцията на креатинкиназата, специфични за миокарда тропонини, миоглобин. Повишаването на миокардните тропонини се дължи на микроемболизация от тромбоцитни агрегати или съставки от разкъсаната плака. Миокардните тропонини не се повишават при мускулни увреждания. Имат висока диагностична стойност и дават възможност за откриване на много малки миокардни лезии. Позитивират се 6 часа след началото на болковата симптоматика. Имат широк диагностичен прозорец – до 14 дни след началото на острия коронарен синдром. За диагностицирането на нов некротичен тласък може да се използва позитивирането или нарастването на CPK-mb или миоглобина. Също CRP в концентрации над 3 mg/l е свързан със значимо повишен риск от ОМИ или внезапна сърдечна смърт.
Диференциална диагноза. Още в първите часове от хоспитализацията на болния, трябва да се уточни една от следните диагнози:
1) Остър коронарен синдром – НАП, ОМИ без ST елевация, ОМИ със ST елевация. НАП трябва да се разганичи от САП;
2) Остро сърдечно заболяване без ОКС – аортна дисекация, остър перикардит;
3) Остра гръдна болка с екстракардиален характер – БТЕ, пневмоторакс, пневмония, спазъм на хранопровода, интеркостална невралния, болка при херпес хостер и др.
Бързото уточняване на диагнозата е от съществено значение за своевременното адекватно лечение.