Изгаряния. Принципи на лечение във фазата на термичен шок.

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето.
Принципи на лечение във фазата на термичен шок.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 28 February 2013 / 10:57:57 PM
http://galinganchev.blogspot.com
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com



1


Анотация на упражнението: Запознаване с етио-патогенетичните особености на термичната травма и
термичния шок. Определяне тежестта на изгаряне и изготвяне на терапевтичен план във фазата на термичен шок.

Класификация на термичната травма:
I. От висока температура:
Hyperthermia – прегряване;
Thermoplegia - топлинен удар;
Insolatio – слънчев удар;
Combustio – изгаряне;
Аmbustio – попарване;
С-м на Ombredan;
II. От ниска температура:
Hypothrmia – общо охлаждане;
Congelatio – измръзване;

Етиология:
Пламъкови – дълбоки и обширни. Горящите дрехи са суперпониран термичен агент;
Горещи течности – обширни. Тук дрехите имат предпазно значение, поради поемане на част от изходната
температура, ако слад това веднага се съблечат;
Горещи твърди тела – ограничени, но дълбоки, със засягане на подлежащите тъкани;
Горещи газове и пари под налягане – допълнителен елемент е баротравмата и удърната вълна. Често засягане
на дихателните пътища;

Патогенеза:
Прагова температура – 41 – 45 градуса – предизвиква минимално повишение на съдовата пропускливост;
* ранна пропускливост – няколко минути след изгарянето  ранен оток на тъканите;
* късна пропускливост – след първия час  късен оток на тъканите;
Критична температура – минималната по продължителност на действие температура, предизвикваща пълна
некроза на тъканите. 60-70 градуса предизвикват коагулация на всички видове белтъци;
Първична некроза – получава се в момента на изгарянето под действие на критичната температура;
Вторична некроза – в следствие на скритите поражения;
Биологичен тест – към 15 ден отхвърляне на некротизиралите тъкани;











Упражнение N2A
Изгаряния - видове, определяне степента на
изгарянето. Принципи на лечение във фазата
на термичен шок.

Д-р Галин ГАНЧЕВ

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето.
Принципи на лечение във фазата на термичен шок.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 28 February 2013 / 10:57:57 PM
http://galinganchev.blogspot.com
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com



2


Фактори определящи тежестта на изгарянето:
Площ;
Дълбочина;
Възраст на пострадалия;
Придружаващи заболявания;

I. Методи за определяне на площта на изгаряне:
Метод на девятките предложен от A. Wallace (1851 г.):
глава и шия – 9%
всеки горен крайник – 9%
гърди – 2 х 9%
гръб – 2 х 9%
всяко бедро – 9%
подбедрица и ходило – 9%
полови органи – 1%
Метод на дланта – площта на воларната част на ръката и пръстите е
1-1,2% от телесната повърхност. Мислено се определя колко длани на пациента се
събират върху изгорената повърхност.
Общата телесна площ се приема за 100%;
При деца поради пропорционални различия в съотношението на главата и крайниците се използват таблици:
Пропорционално съотношение на различните части на тялото
при децата в различните възрастови групи
Част на тялото
Възраст в години
Новородени 1 5 10 15
Глава 19 17 13 11 9
Врат 2 2 2 2 2
Гърди 13 13 13 13 13
Гръб 13 13 13 13 13
2 мишници 8 8 8 8 8
2 предмишници 6 6 6 6 6
2 длани 5 5 5 5 5
Външни генитали 1 1 1 1 1
Седалище 5 5 5 5 5
2 бедра 11 13 16 17 18
2 подбедрици 10 10 11 12 13
2 стъпала 7 7 7 7 7
Други методи:
Метод на милиметровата хартия,
Схема на за възрастни на S. Berkov,
Схема за деца на C. Lund и C. Browder
Определянето на площа на изгарянето е субективно, но ако се извърши правилно или отделните методи се
съчетаят, може
да се определи с голяма точност. Грешка повече от 5% е недопустима.
За тежки изгаряния се приемат:
Възрастни над 10%
Деца над 5%
N.B. Лицата с тежки изгаряния задължително се хоспитализират, поради очакващ се или наличен термичен
шок.
На хоспитализация подлежат и изгарянията в областта на лицето поради засягане на дихателните пътища и
опасност от белодробен оток.

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето.
Принципи на лечение във фазата на термичен шок.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 28 February 2013 / 10:57:57 PM
http://galinganchev.blogspot.com
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com



3





II. Определяне на дълбочината на изгаряне:
Kласификация на Вишневски-Шрайбер-Вилявин:
I степен – combustio erythematosa – хиперемия и оток на кожата
II степен – combustio bullosa – образуване на мехури;
III степен – combustio escharotica:
IIIA степен – некроза на целия епидермис и части от дермата, като остават запазени островчета от дермата,
от които започва епителизацията на раните
IIIB степен – тотална некроза на цялата кожа
IV степен – combustio necrotica - некроза и на подлежащите тъкани;
Д. Ранев определя като V степен цялостното овъглявяне на крайника – карбонизация;

Kласификация на Световната асоциация по изгаряне (ISBI):
От 1995г. у нас за определяне дълбочината на изгарянията се прилага тристепенната класификация на
Световната асоциация по изгаряне (ISBI).
При нея степените на изгаряне се определят в зависимост от засягането на слоевете на кожата - епидермис,
дерма, субдерма.
I степен – Епидермални изгаряния – еритема, добро капилярно пълнене, хипералгезия.
Засягат епидермиса, чувствителни са на допир и доста болезнени. Оздравяват за няколко дни с трицевидно
лющене на епидермиса, лека пигментация и без белези.
II степен – Дермални изгаряния – проявяват се със засягане на дермата в различна дълбочина. Те биват:
II А степен – повърхностни дермални изгаряния – образуване на мехури, подлежащата дерма е червена,
добро капилярно пълнене, хипералгезия. Оздравяват спонтанно за 7-10 дни;
II В степен – дълбоки дермални изгаряния – образуване на мехури, подлежащата кожа е бяла, няма
капилярно пълнене, хипо- и аналгезия). Оздравяват трудно и некачествено за срок от 2-3 седмици.
III степен – Субдермални изгаряния – бяла, кафява или черна рана, няма капилярно пълнене, аналгезия
Кожата е унищожена в цялата є дебелина, като е засегната и субдермата. Може да са увредени и намиращи
се под дермата структури - мастна тъкан, мускули, сухожилия, кости, стави.
Дълбоките дермални изгаряния (II В степен) и субдермалните изгаряния (III степен) се наричат дълбоки
изгаряния. Те оздравяват след оперативно лечение. Дълбоките изгаряния – ІІІВ и ІV ст.отават дълбоки
белези.

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето.
Принципи на лечение във фазата на термичен шок.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 28 February 2013 / 10:57:57 PM
http://galinganchev.blogspot.com
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com



4

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
ТЕМА: Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето.
Принципи на лечение във фазата на термичен шок.
Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright  Dr. Galin GANCHEV
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 28 February 2013 / 10:57:57 PM
http://galinganchev.blogspot.com
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com



5
Конструиране на диагнозата при изгаряне:
Диагноза: Площ: Дълбочина: Локализация:
Combustio 20% gr. I – IIA-B – III Regio: thoracis, dorsi, abdominis,
extremitates inferiores utreusque…
Dg.: Combustio 20% gr. I-IIA regio thoracis et dorsi.

Патологоанатомия:
I и II степен се характеризират с развитие на серозно възпаление;
III и IV степен се характеризират с развитието на коагулационна некроза, суха гангрена и тромбоза на
съдовете с развитие на гнойно демаркационно възпаление;
Наблюдават се още:
 Кърлингови язви по стомаха и червата, водещи до тежки кръвоизливи и перитонит;
 Оток и хиперемия на мозъка и серозните обвивки;
 Оток и възпалителни изменения в белия дроб и др.;

Клиника на термичната травма:
Поради полиорганното засягане е уместно да се говори за комбусционна болест. Тя протича в следните
фази:
I. Фаза на термичния шок – от момента на травмата до 72h.
II. Фаза на токсикоинфекция – от 3 до 15-20 ден;
III. Фаза на възстановяване – от 15 до 28 ден;
IV. Фаза на раневата кахексия – след 28 ден. Незадължителна – резвива се само при обширни изгаряния III –
IV степен; Тя може да бъде компенсирана и декомпенсирана;
V. Фаза на последствията от изгарянето – хипертрофичен цикатрикс и келоид;

Фаза на термичния шок:
Развива се при изгаряния над 15% за възрастни и над 10% - деца
- Плазморагия, която продължава до 30-38 часа и може да достигне до 50%  хиповолемия
- Освен плазма се губят и еритроцити до 40%, соли и белтъци;
- Нарушава се съотношението плазма/форменни елементи  хемоконцентрация  образуване на тромби в
капилярите = sluch феномен  нарушаване на микроциркулацията  тъканна хипоперфузия с олиго-/анурия;
- Болка + намален обем на плазмата+хемоконцентрация+след второто денонощие токсини от белтъчния разпад 
вазоконстрикция  централизация на кръвообръщението;
- Метаболитни нарушения;
Tоксична теория – от некротизиралите тъкани се отделят токсични и биологично-активни в-ва  интоксикация;
Неврогенна теория – силна болка  превъзбуждане на ЦНС  надпределно задържане;
Хемодинамична теория – плазморагия  хиповолемия + sluch феномен;

Клинична картина на термичния шок:
Съзнание – запазено в началото, неспокойствие, еуфория, треперене, повръщане, жажда;
Сърдечно-съдова система:
Формула на Buchi 1964г.
RR = СМО . ПСС
СМО = УО . СЧ
* Артериалното кръвно налягане (АКН) е функция на минутния обем на сърцето (МОС) и периферното съдово съпротивление
(ПСС). Минутният обем на сърцето (МОС) е произведение на ударният обем (УО) и сърдечната честота (СЧ). Периферното
съдово съпротивление (ПСС) се определя от тонуса на периферните артериални съдове. Ударният обем (УО) е
количеството кръв, което камерата изхвърля при една своя контракция и е около 70 ml. Той се определя от:
Преднатоварване на камерите – това е крайното диастолично налягане в камерата и зависи от обема на циркулиращата
кръв, венозния съдов тонус и помпената функция на сърцето. Оценка за преднатоварването на дясната к амера се дава с
централното венозно налягане (ЦВН), а на лявата със заклиненото налягане в белодробните капиляри (ПКН).
Следнатоварване – това е крайното систолично налягане в камерите на сърцето и зависи от съпротивлението на
периферната съдова система, пропускливостта на клапния апарат и аортния импеданс .
Контрактилитет – способността на миокардния мускул благодарение на приплъзването на актин -миозиновите мостчета
да се свива ефективно и да изпомпва определено количество кръв в артериите . Оценка на контрактилитета може да се
направи по систоличното кръвно налягане (САН).