Кардиология. Болести на аортата.

1
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÄÈÑÅÊÀÖÈß ÍÀ ÀÎÐÒÀÒÀ
Áîëåñòèòå íà àîðòàòà ñà òðè îñíîâíè âèäà – àíåâðèçìè,
äèñåêàöèÿ è àîðòèòè.
Äèñåêàöèÿòà íà àîðòàòà (dissecatio aortae) ñå ïðè÷èíÿ-
âà îò ðàçêúñâàíå íà èíòèìàòà íà àîðòàòà ïî ðàçëè÷íè ïðè-
÷èíè èëè îò õåìîðàãèÿ â ìåäèÿòà ñ ïîñëåäâàùî ðàçñëîÿ-
âàíå íà ìåäèÿòà íà äâà ñëîÿ ïîä âúçäåéñòâèå íà èíòðààîð-
òíîòî íàëÿãàíå íà êðúâòà. Âñëåäñòâèå íà òîâà ñå ñúçäàâà ò.
íàð. ôàëøèâ ëóìåí. Ìíîãî ÷åñòî ñå çàñÿãàò è àðòåðèèòå,
èçõîæäàùè îò àîðòàòà, êàòî ñå ïðè÷èíÿâà ìîçú÷íà, êîðî-
íàðíà èëè äðóãà îðãàííà èñõåìèÿ. Ïîä âúçäåéñòâèåòî íà
äèñåêèðàùèÿ õåìàòîì ìîæå äà ñå ñòèãíå äî ðóïòóðà íà
àîðòàòà â ïåðèêàðäà, â ïëåâðàëíà êóõèíà (ïî-÷åñòî ëÿâà),
â ðåòðîïåðèòîíåàëíîòî ïðîñòðàíñòâî èëè â ïî-áëàãîïðè-
ÿòíèÿ ñëó÷àé - êðúâòà äà íàâëåçå îòíîâî â èñòèíñêèÿ ëó-
ìåí. Àîðòíàòà êëàïà ìîæå äà áúäå çàñåãíàòà ïî ðàçëè÷íè
ìåõàíèçìè, ïî-÷åñòî ÷ðåç íàðóøåíî çàòâàðÿíå îò çàãóáà
íà îïîðà, ïðè÷èíåíî îò õåìàòîìà, êàòî ñå ðàçâèâà îñòðà
ðåãóðãèòàöèÿ.
Åòèîëîãè÷íè ôàêòîðè ïðè àîðòíà äèñåêàöèÿ:
�? àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ (â îêîëî 80 %);
�?öèñòè÷íà ìåäèîíåêðîçà, âêë. ñèíäðîì íà Marfan,
Ehlers-Danlos;
�?àòåðîñêëåðîçà;
�?ïðåäèøíà îïåðàöèÿ – àîðòîêîðîíàðåí áàéïàñ
(ÀîÊÁ), àîðòíî-êëàïíî ïðîòåçèðàíå (ÀÊÏ);
�?áðåìåííîñò, íàé-÷åñòî â òðåòè òðèìåñòúð;
�?ÿòðîãåííî ïî âðåìå íà ñúðäå÷íà îïåðàöèÿ, ïðè
ñúðäå÷íà êàòåòåðèçàöèÿ.
Äèñåêàöèÿòà ìîæå äà îáõâàíå ðàçëè÷íè ÷àñòè íà
àîðòàòà. Òèï À äèñåêàöèÿ èìà, êîãàòî å îáõâàíàòà
àñöåíäåíòíàòà ÷àñò íà àîðòàòà, íåçàâèñèìî îò ðàçïðîñ-
òðàíåíèåòî â îñòàíàëàòà ÷àñò (ìîæå äà å öÿëàòà èëè ñàìî
äî ñóïðààîðòàëíèòå ñúäîâå). Ïðè òèï Â å îáõâàíàòà
òðàíñâåðçàëíàòà è/èëè äåñöåíäåíòíàòà ÷àñò ïîä ëÿâàòà
ïîäêëþ÷è÷íà àðòåðèÿ.
Êëèíè÷íà êàðòèíà
Âîäåùàòà ñèìïòîìàòèêà å âíåçàïíî íàñòúïèëà ñèëíà
áîëêà â ãúðäèòå è â ãúðáà, ÷åñòî çàïî÷âàùà ìåæäó
ëîïàòêèòå. Îáèêíîâåíî èìà çàâèñèìîñò ìåæäó ëîêàëè-
çàöèÿòà íà äèñåêàöèÿòà è óñåùàíåòî çà áîëêàòà. Áîëêàòà
â ïðåäíèÿ òîðàêñ å ñâúðçàíà ñúñ çàñÿãàíå íà ïðîêñè-
ìàëíàòà ÷àñò íà àîðòàòà, à â èíòåðñêàïóëàðíîòî
ïðîñòðàíñòâî – ñ äèñåêàöèÿ íà äèñòàëíàòà ÷àñò. Òÿ å
ïðèäðóæåíà îò îáèëíî èçïîòÿâàíå è ÷åñòî ñå ðàçïðî-
ñòðàíÿâà â ïîñîêà íà äèñåêèðàíåòî. Ìîæå äà èìà ñèíêîï
ïðè çàñÿãàíå íà êàðîòèäíèòå àðòåðèè, çàäóõ ïðè ðàçâèòèå
íà îñòðà íåäîñòàòú÷íîñò íà àîðòíàòà êëàïà, áîëêè â
êîðåìà ïðè ìåçåíòåðèàëíà èñõåìèÿ, ÿâëåíèÿ íà ïðèòè-
ñêàíå â ìåäèàñòèíóìà.
Ôèçèêàëíà íàõîäêà
Îò èçñëåäâàíåòî íà áîëíèÿ ìîãàò äà ñå óñòàíîâÿò
ïîâèøåíè ñòîéíîñòè íà ÀÍ, àñèìåòðèÿ â ïóëñàöèèòå íà
àðòåðèèòå – êàðîòèäíè, ðàäèàëíè, ôåìîðàëíè. Ïðè
çàñÿãàíå íà êëàïàòà ùå ñå óñòàíîâè ðàçëè÷íî èçðàçåí
äèàñòîëåí øóì. Ïðè çíà÷èòåëíà îñòðà ðåãóðãèòàöèÿ
ìîæå äà ñå ðàçâèå áåëîäðîáåí îòîê. Ñúùî òàêà å
âúçìîæíî äà ñå óñòàíîâè íåâðîëîãè÷íà ñèìïòîìàòèêà.
Ïîíÿêîãà ñå ðàçâèâà ôåáðèëèòåò, êîéòî ìîæå äà íàñî÷è
íåïðàâèëíî äèàãíîñòè÷íîòî ìèñëåíå.
Èíñòðóìåíòàëíè èçñëåäâàíèÿ
Ðåíòãåíîãðàôèÿòà íà ãðúäíèÿ êîø îáèêíîâåíî ïîêàçâà
ðàçøèðåíèå íà ñðåäèííàòà ñÿíêà, íî â 40% òàêîâà ìîæå
äà ëèïñâà. Íåðÿäêî ìîæå äà èìà èçëèâ â ëÿâàòà ïëåâðàëíà
êóõèíà. ×ðåç ÅÊà ñå èçêëþ÷âà îñòúð ìèîêàðäåí èíôàðêò,
íî äèàãíîçàòà ñå çàòðóäíÿâà ïðè çàñÿãàíå íà êîðîíàðíà
àðòåðèÿ îò äèñåêàöèÿòà èëè îò ïðèòèñêàíå, ïðåäèìíî íà
äÿñíàòà êîðîíàðíà àðòåðèÿ.
Èçîáðàçèòåëíèòå ìåòîäè ñà îñîáåíî âàæíè, çàùîòî
òðÿáâà äà ñå îïðåäåëè âõîäà è ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà äè-
ñåêàöèÿòà. Òðàíñòîðàêàëíàòà ÅõîÊà ìîæå äà ïîêàæå ðàç-
øèðåíà ñóïðàâàëâóëàðíà ÷àñò (3-4 cm) íà àîðòàòà, íàëè-
÷èå íà èíòèìàëåí “ôëåï”, à ÷ðåç Doppler ìîæå äà ñå óñòà-
íîâè àîðòíà ðåãóðãèòàöèÿ. Îñîáåíî öåíåí äèàãíîñòè÷åí
ìåòîä å ÒÅÅ, ñ êîÿòî ñå âèçóàëèçèðà çíà÷èòåëíî ïî-äîáðå
àîðòàòà, âêë. èçõîäúò íà ñóïðààîðòàëíèòå ñúäîâå. Ìíîãî
äîáðè íåèíâàçèâíè ìåòîäè ñà ÑÒ ñ êîíòðàñòíî óñèëâàíå
è ìàãíèòíèÿò ðåçîíàíñ, íî îñîáåíî ïîñëåäíèÿò îòíåìà
âðåìå è äîñòúïúò äî òåæêî áîëíèÿ ïàöèåíò ïî âðåìå íà
èçñëåäâàíåòî å çàòðóäíåí. Àîðòîãðàôèÿòà å öåíåí ìåòîä,
íî ïîðàäè âúçìîæíîñòòà äà óâåëè÷è è óñëîæíè äèñåêà-
öèÿòà ñå ïðèëàãà ãëàâíî â íåÿñíè äèàãíîñòè÷íè ñëó÷àè.
Ëå÷åíèå
Çàïî÷âà ñå ìåäèêàìåíòîçíî ëå÷åíèå çà êîíòðîë íà
àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ, êàòî ñèñòîëíîòî ÀÍ òðÿáâà äà
ñå ïîääúðæà îêîëî 100 mm Hg. Òîâà ñå ïîñòèãà íàé-äîáðå
ñ âíèìàòåëíî ïðèëîæåíèå íà íàòðèåâ íèòðîïðóñèä, êàòî
çàäúëæèòåëíî ñå ïðèëàãàò è áåòà-áëîêåðè, çà äà ñå íàìàëè
àìïëèòóäàòà íà äâèæåíèå íà àîðòíàòà ñòåíà. Ïðè òèï À
ëå÷åíèåòî å çàäúëæèòåëíî îïåðàòèâíî, à ïðè òèï  ñå
ïðåäïî÷èòà êîíñåðâàòèâíî ïîâåäåíèå, àêî íÿìà äàííè çà
îðãàííà èñõåìèÿ. Îïåðàòèâíàòà ñìúðòíîñò å âèñîêà –
30-45%.
ÁÎËÅÑÒÈ ÍÀ ÀÎÐÒÀÒÀ
Ñòåôàí Äåí÷åâ

2
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÀÍÅÂÐÈÇÌÀ ÍÀ ÀÎÐÒÀÒÀ
Àîðòíàòà àíåâðèçìà (aneurysma aortae) å ïàòîëîãè÷íî
ðàçøèðåíèå íà àîðòíàòà ñòåíà ñ îáõâàùàíå íà òðèòå ñëîÿ
íà ñòåíàòà.
Åòèîëîãèÿ
Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà ðàçâèòèå íà àîðòíà àíåâðèçìà å
àòåðîñêëåðîçàòà. Àòåðîìàòîçíèòå ïëàêè ìîãàò äà
îòñëàáÿò àîðòíàòà ñòåíà, êîåòî äà äîâåäå äî ëîêàëíî
ðàçøèðåíèå ïîä âúçäåéñòâèå íà õèäðàâëè÷íàòà òðàâìà,
îêàçâàíà îò êðúâîòîêà. Íàé-÷åñòàòà ëîêàëèçàöèÿ å
àáäîìèíàëíàòà àîðòà â ÷àñòòà ìåæäó áúáðå÷íèòå è
èëèà÷íèòå àðòåðèè, âúçìîæíî å òàêîâà îáðàçóâàíèå è â
òîðàêàëíàòà ÷àñò. Àñöåíäåíòíàòà àîðòà ñå çàñÿãà ðÿäêî
îò òàêúâ ïðîöåñ. Àíåâðèçìàòè÷íî ðàçøèðåíèå â ñòåíàòà
ñå ïîëó÷àâà ïîðàäè ðàçðóøàâàíå íà åëàñòèíà ïîä
âúçäåéñòâèå íà ïðîòåîëèòè÷íè åíçèìè ïðè íàìàëåíà
òúêàííà èíõèáèöèÿ íà ìåòàëîïðîòåèíàçèòå. Òîçè ïðîöåñ
ñå çàñèëâà ïðè ïîâèøåíî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå. Ñúùî òàêà
ñà óñòàíîâåíè ãåíåòè÷íè äåôåêòè ïðè ñèíòåçà íà êîëàãåí
òèï ²²².
Íàé-÷åñòè ïðè÷èíè çà àîðòíè àíåâðèçìè:
�?àòåðîñêëåðîçà – äåñöåíäåíòíà àîðòà;
�?êîëàãåíîâî îáóñëîâåíè ñúäîâè áîëåñòè - òîðà-
êàëíà àîðòà: öèñòè÷íà ìåäèîíåêðîçà ñèíäðîì íà Ìarfan,
ñèíäðîì íà Ehlers-Danlos;
�?àîðòèò.
Êëèíèêà
Êëèíè÷íèòå ïðîÿâè çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèÿòà è
ãîëåìèíàòà íà àíåâðèçìàòà. Â ãðúäíèÿ êîø òå ìîãàò äà
ïðåäèçâèêàò áîëêà, ïîäîáíà íà ñúðäå÷íàòà. Àêî ñå
óâåëè÷àâàò êúì àîðòíèÿ êîðåí, äîâåæäàò äî àîðòíà
ðåãóðãèòàöèÿ. Ìîæå äà èìà êîìïðåñèÿ íà òðàõåÿòà, íà
ãëàâåí áðîíõ, ïðèäðóæåíà îò êàøëèöà, çàäóõ, ìîæå äà
áúäå ïðèòèñíàòà ãîðíàòà ïðàçíà âåíà ñ ðàçâèòèå íà
ãîðíîêàâàëåí ñèíäðîì. Ìîãàò äà åðîçèðàò ñúñåäíè
ñòðóêòóðè è äà äîâåäàò äî ðóïòóðà, õåìîðàãèÿ è ñìúðò.
Àáäîìèíàëíèòå àíåâðèçìè ñå äèàãíîñòèöèðàò íàé-÷åñòî
ïîðàäè óñòàíîâÿâàíå íà èçðàçåíè ïóëñàöèè. Çàñåãíàòè
ñà ïî-÷åñòî âúçðàñòíè (íàä 60 ã.) ìúæå. ×åñòî ñà
àñèìïòîìàòè÷íè, îñîáåíî êîãàòî ñà ñ äèàìåòúð ïîä 5
cm. Ìîãàò äà ñå èçÿâàò ïîñòåïåííî ñ áîëêà â ãúðáà èëè
êîðåìà, êëàóäèêàöèî, èëè ïúê îñòðî ñúñ ñèëíà áîëêà è
øîê îò õåìîðàãèÿ ïðè ðóïòóðà. Ïîðàäè îáðàçóâàíå íà
ïàðèåòàëíà òðîìáîçà å âúçìîæíî äà ñå ðàçâèå åìáî-
ëèçúì. Îáèêíîâåíî èìà ïðîÿâè íà çàñÿãàíå îò îñíîâíèÿ
áîëåñòåí ïðîöåñ è íà äðóãè ñúäîâè çîíè – àðòåðèè íà
êðàéíèöèòå, êîðîíàðèè, ìîçú÷íè àðòåðèè
Äèàãíîçà
Ìåòîä íà èçáîð çà òî÷íà àíàòîìè÷íà äèàãíîçà å ÑÒ, íî
ñúùî òàêà ïîëåçíà å è àáäîìèíàëíàòà åõîãðàôèÿ. Âèñîêî
äèàãíîñòè÷íà å àîðòîãðàôèÿòà, òúé êàòî óñòàíîâÿâà
òî÷íî íà÷àëîòî è êðàÿ íà àíåâðèçìàòà, çàñÿãàíå íà
ñúñåäíè ñúäîâè îáëàñòè, íî ïðè íåÿ èìà ðèñê îò
ïåðôîðàöèÿ, àðòèôèöèàëíà äèñåêàöèÿ, ïðåäèçâèêâàíå íà
åìáîëèçàöèÿ. Åñòåñòâåíèÿò õîä íà àáäîìèíàëíàòà
àíåâðèçìà å óâåëè÷àâàíå íà ðàçìåðèòå è ðóïòóðèðàíå.
Ëå÷åíèå
Ïîâåäåíèåòî ïðè áåçñèìïòîìíè àáäîìèíàëíè àíåâ-
ðèçìè ñ ðàçìåð <5,5 cm å èç÷àêâàòåëíî, ñ ïðîâåæäàíå íà
÷åñòè åõîãðàôèè. Ïðè ïî-ãîëåìè ðàçìåðè èëè áúðçî íà-
ðàñòâàíå ïîðàäè âèñîêèÿ ðèñê îò ðóïòóðè (>50% çà 2 ãî-
äèíè) áîëíèòå ñå îïåðèðàò èëè ñå èìïëàíòèðàò òðàíñêà-
òåòúðíî ñïåöèàëíè ïðîòåçè. Îïåðàòèâíàòà ñìúðòíîñò ïðè
òîðàêàëíèòå àíåâðèçìè å ïî-ãîëÿìà, çàòîâà òå ïî-÷åñòî
ñå òðåòèðàò êîíñåðâàòèâíî, îñâåí àêî íÿìà áúðçî íàðàñò-
âàíå èëè áåëåçè íà êîìïðåñèÿ. Îïåðàöèèòå ïî ñïåøíîñò
íà ðóïòóðèðàëè àíåâðèçìè íà àîðòàòà ñà ñâúðçàíè ñ âè-
ñîêà ñìúðòíîñò.
Ñèíäðîì íà Marfan
Òîçè ñèíäðîì å íàñëåäñòâåíî îáóñëîâåí ñ àâòîçîìíî-
äîìèíàíòåí ïúò íà óíàñëåäÿâàíå. Ïàöèåíòèòå ìîãàò äà
áúäàò ñ õàðàêòåðíèÿ âèä çà ñèíäðîìà, íî èìà è ôðóñòíè
ôîðìè. Àíåâðèçìèòå ñå óñòàíîâÿâàò â òðåòî-ïåòî
äåñåòèëåòèå. Ìîãàò äà ðóïòóðèðàò èëè äà äîâåäàò äî
äèñåêàöèÿ íà àîðòàòà. Ðåíòãåíîãðàôèÿ íà òîðàêñà,
êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ è ìàãíèòåí ðåçîíàíñ óñòàíî-
âÿâàò ðàçøèðåíèåòî â ñðàâíèòåëíî ðàííè ñòàäèè.
Ëå÷åíèåòî ñå ïðîâåæäà ñ áåòà-áëîêåðè, êîèòî çàáàâÿò
ðàçøèðåíèåòî è íàìàëÿâàò ðèñêà îò ðóïòóðà. Ïðè
çàñÿãàíå íà àñöåíäåíòíàòà àîðòà ñå ïðîâåæäà îïåðàòèâíî
èìïëàíòèðàíå íà ñúäîâà ïðîòåçà ñúñ èëè áåç ñìÿíà íà
êëàïàòà â çàâèñèìîñò îò ëîêàëèçàöèÿòà íà ïðîöåñà.
Àîðòèòè
Ñèôèëèñúò å áèë âîäåùà ïðè÷èíà, íî ñåãà å çíà÷èòåëíî
íàìàëÿë è ðÿäêî ñå ñòèãà äî õàðàêòåðíèÿ mesaortitis luetica.
Îáèêíîâåíî ñå îòêðèâà ñëó÷àéíî 15-20 ãîäèíè ñëåä
íà÷àëíàòà èíôåêöèÿ. Ñèìïòîìè ìîæå äà èìà îò àîðòíàòà
ðåãóðãèòàöèÿ, áîëêè ïîðàäè îñòèàëíè ñòåñíåíèÿ íà
êîðîíàðíèòå àðòåðèè èëè îò ïðèòèñêàíå íà ñúñåäíè
îðãàíè. Åòèîëîãèÿòà ñå äîêàçâà ñåðîëîãè÷íî. Ëå÷åíèåòî
å ÷ðåç ïåíèöèëèí è õèðóãè÷íà êîðåêöèÿ íà àîðòàòà, ïðè
íåîáõîäèìîñò êëàïíî ïðîòåçèðàíå èëè êîðîíàðíî
áàéïàñèðàíå .
Äðóãè ïðè÷èíè çà àîðòèò ñà ñèíäðîìúò íà Takayasu
(ò.íàð. áåçïóëñîâà áîëåñò), ñèíäðîìúò íà Reiter, ãèãàíòî-
êëåòú÷íèÿò àðòåðèèò è àíêèëîçèðàùèÿò ñïîíäèëàðòðèò
(âæ.òàì).
Ìèêîòè÷íè àíåâðèçìè
Òîâà å ðÿäêî çàáîëÿâàíå, êîåòî ñå äúëæè íà ñòàôèëî-
êîêîâà, ñòðåïòîêîêîâà èëè ñàëìîíåëíà èíôåêöèÿ íà
àîðòàòà, íàâëèçàùà â ñòåíàòà îáèêíîâåíî ïðåç ðàçÿçâåíà
àòåðîñêëåðîòè÷íà ïëàêà, íî ìîæå äà ñå ðàçâèå è ïðè
ñåïñèñ. Çà äèàãíîçàòà å âàæíî äà ñå óñòàíîâè è ïðè÷è-
íèòåëÿ â õåìîêóëòóðè. Ëå÷åíèåòî ñå ïðîâåæäà ÷ðåç
âåíîçíî àíòèáèîòè÷î ëå÷åíèå è õèðóãè÷íà åêñöèçèÿ íà
ñàêóëàðíàòà ïî ôîðìà àíåâðèçìà.

3
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß ÍÀ ÏÅÐÈÔÅÐÍÈÒÅ
ÀÐÒÅÐÈÈ
Íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíà çà çàáîëÿâàíèÿòà íà ïåðèôåðíèòå
àðòåðèè å àòåðîñêëåðîçàòà. Ïî-ðåäêè ïðè÷èíè ñà
òðîìáîåìáîëèçúì, âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè – âàñêóëèòè,
áîëåñòòà íà Raynaud è ñòóäîâè óâðåæäàíèÿ. Ïðè äèàáåò
ìîæå äà èìà èñõåìèÿ íà ìåêèòå òúêàíè, òðîôè÷íè ÿçâè,
èíôåêöèè è ïåðèôåðíà íåâðîïàòèÿ ïðè çàïàçåíè
ïóëñàöèè íà ãîëåìèòå àðòåðèè.
ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÒÈ×ÍÀ ÏÅÐÈÔÅÐÍÎ-ÑÚÄÎÂÀ
ÁÎËÅÑÒ
Ïî-÷åñòà å ïðè ìúæå > 50 ãîä. îòêîëêîòî ïðè æåíè, è å
ñâúðçàíà ñ åêñöåñèâíî òþòþíîïóøåíå. Çàñÿãàò ñå
îñíîâíî ñúäîâåòå íà äîëíèòå êðàéíèöè.
Êëèíèêà
Îñíîâíàòà êëèíè÷íà èçÿâà å claudicatio intermittens –
áîëêà â ïðàñöèòå ïðè õîäåíå, óñïîêîÿâàùà ñå â ïîêîé.
Ïàöèåíòèòå ñúùî òàêà ñå îïëàêâàò îò ñòóäåíèíà â õîäèëàòà
è ïðîìåíè â îöâåòêàòà íà êîæàòà. Ïðè ïðîãðåñèÿ íà
áîëåñòòà ìîãàò äà ñå ïîÿâÿò è áîëêè â ïîêîé, õàðàêòåðíî
íîùíî âðåìå, è óñïîêîÿâàùè ñå ïðè ïóñêàíå êðàêàòà
íàäîëó.
Îò îáåêòèâíîòî èçñëåäâàíå ñå óñòàíîâÿâà, ÷å ïóë-
ñàöèèòå íà à