Кардиология. Болести на миокарда.

1
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÁÎËÅÑÒÈ ÍÀ ÌÈÎÊÀÐÄÀ
ÌÈÎÊÀÐÄÈÒÈ
Ìèîêàðäèòèòå ñà çàáîëÿâàíèÿ íà ñúðäå÷íèÿ ìóñêóë,
êîèòî ñå õàðàêòåðèçèðèðàò ñ âúçïà-ëèòåëíè ïðîìåíè â
ìèîêàðäà, ñ ëàòåíòíî äî ôóëìèíàòíî ïðîòè÷àíå è
ðàçëè÷íà ïðîãíîçà. Òå ñå ïðè÷èíÿâàò îò èíôåêöèîçíè
èëè íåèíôåêöèîçíè ôàêòîðè è â ìèî-êàðäíàòà óâðåäà
ñúó÷àñòâàò ðàçëè÷íè ïàòîãåíåòè÷íè ìåõàíèçìè.
Åòèîëîãèÿ íà ìèîêàðäèòèòå:
À. Èíôåêöèîçíè ïðè÷èíèòåëè:
�‹�‹�‹�‹�‹Âèðóñè: Coxackie B è A, åõîâèðóñè, àäåíîâèðóñè,
ãðèïíè âèðóñè, ïîëèîìèåëèòåí âèðóñ, ðóáåîëà, âàðèöåëà,
ïàðîòèò, èíôåêöèîçíà ìîíîíóêëåîçà, öèòîìåãàëîâèðóñ,
õåïàòèòíè âèðóñè, ÍIV, RS-âèðóñè, àðáîâèðóñè, âàðèîëà
è âàêñèíà, âèðóñåí åíöåôàëèò, õåðïåñíè âèðóñè,
ìèêîïëàçìà, îðíèòîçà.
�‹�‹�‹�‹�‹Áàêòåðèè: Chlamydia pneumoniae, Corynåbacterium
diphtheriae, ñòàôèëîêîêè, ñòðåïòîêîêè, åíòåðîêîêè,
ñàëìîíåëà, ìåíèíãîêîêè, êëîñòðèäèè, ëåãèîíåëà,
áðóöåëîçà.
�‹�‹�‹�‹�‹Ñïèðîõåòè è ðèêåòñèè: ëåïòîñïèðîçà, áîðåëèÿ, Q-
òðåñêà, R. tsutsugamushi.
�‹�‹�‹�‹�‹Ïðîòîçîè è ìåòàçîè: Trypanosomà cruzi, Toxo-
plasma gondii, Trichinella spiralis.
�‹�‹�‹�‹�‹Ôóíãè: êàíäèäà, àñïåðãèëîçà, àêòèíîìèêîçà,
áëàñòîìèêîçà.
Á. Íåèíôåêöèîçíè ïðè÷èíèòåëè:
�‹�‹�‹�‹�‹Êîêàèí.
�‹�‹�‹�‹�‹Ëåêàðñòâåíè ñðåäñòâà: àíòðàöèêëèíîâè àíòè-
áèîòèöè (Daunorubicin, Adriamycin), Cyclophosphamide
âúâ âèñîêè äîçè, òðèöèêëè÷íè àíòèäåïðåñàíòè, ôåíî-
òèàçèíè, ëèòèé, ìåòèçåðãèä, àíòèìàëàðèöè, ïàðàöåòàìîë,
äèçîïèðàìèä, ìèêîíàçîë, àíòèòóáåðêóëîçíè ñðåäñòâà.
�‹�‹�‹�‹�‹Õèìè÷íè åëåìåíòè è ñúåäèíåíèÿ - îëîâî, æèâàê,
âúãëåðîäåí îêèñ, àðñåí.
�‹�‹�‹�‹�‹Óõàïâàíèÿ îò íàñåêîìè è âëå÷óãè - îñè, ï÷åëè,
ñêîðïèîíè, çìèè.
�‹�‹�‹�‹�‹Ôèçè÷åñêè àãåíòè - õèïåð- è õèïîòåðìèÿ, éîíè-
çèðàùà ðàäèàöèÿ.
Íàé-÷åñòà ïðè÷èíà çà ðàçâèòèå íà ìèîêàðäèò ñà
âèðóñíèòå èíôåêöèè. Ó÷àñòèåòî èì ñå äîêàçâà ÷ðåç
èçîëèðàíå íà ñúîòâåòíèòå âèäîâå îò ñåêðåòè, åêñêðå-
ìåíòè, â åïèòåëíè êëåòêè ñëåä ëàâàæ, â ïëàçìàòà, êàêòî è
÷ðåç íàðàñòâàíå íà òèòðèòå (íàé-ìàëêî ÷åòèðèêðàòíî) ïðè
ñúîòâåòíà êëèíè÷íà êàðòèíà. Òðóäíî ñå äîêàçâàò â
ìèîêàðäà, íî îò ïðîó÷âàíèÿ ñ åíäîìèîêàðäíà áèîïñèÿ
(ÅÌÁ), ïðè êîèòî å èçïîëçâàí ìíîãî ÷óâñòâèòåëåí ìåòîä
çà îòêðèâàíå íà îñòàòú÷åí âèðóñåí ãåíîì, ìîæå äà ñå
äîêàæå âèðóñíà åòèîëîãèÿ, ìàêàð è â íå âèñîê ïðîöåíò.
Ïàòîëîãîàíàòîìèÿ
Ïàòîëîãîàíàòîìè÷íèòå ïðîìåíè ñà îñòðè è õðîíè÷íè.
Ñòåïåíòà íà âúâëè÷àíå íà ñúðöåòî å ðàçëè÷íà - îò ëåêî
èçðàçåíè ïðîìåíè â îãðàíè÷åí áðîé îãíèùà äî ìàñèâíà
íåêðîçà ñ äèëàòàöèÿ è òðîìáîçà íà ñúðäå÷íèòå êóõèíè.
Ãëàâíèòå ïàòîëîãè÷íè ïðîìåíè â îñòðàòà ôàçà ñà
ìèîöèòîëèòè÷íà íåêðîçà è äåãåíåðàöèÿ íà ìèîöèòèòå,
ïðèäðóæåíè îò èçðàçåíà ìîíîíóêëåàðíà êëåòú÷íà
èíôèëòðàöèÿ è åêñóäàòèâíè ÿâëåíèÿ. Ïðè íÿêîè ôîðìè
ñå óñòàíîâÿâàò ãèãàíòñêè êëåòêè. Íåðÿäêî èìà îãíèùíè
êðúâîèçëèâè. ×åñòî ñå íàìèðà è çàñÿãàíå íà ïåðèêàðäà -
ìèîïåðèêàðäèò.  õðîíè÷íàòà ôàçà ñå íàáëþäàâàò
ðàçëè÷íè ñòåïåíè íà õèïåðòðîôèÿ è äèëàòàöèÿ íà
ñúðöåòî, êàòî âñå îùå õèñòîëîãè÷íî ìîãàò äà ñå íàìåðÿò
îãðàíè÷åíè çîíè íà ìîíîíóêëåàðíà èíôèëòðàöèÿ ïðè
ðàçâèòà ôèáðîçà.
Ïàòîãåíåçà
Ïàòîãåíåçàòà å ðàçëè÷íà, ÷åñòî ìåõàíèçìèòå íà
óâðåæäàíå ñà êîìïëåêñíè. Èíôåêöèîçíèòå ïðè÷èíèòåëè
âúçäåéñòâàò ÷ðåç äèðåêòíà èíâàçèÿ, òîêñèíè è èìóíî-
ëîãè÷íè ìåõàíèçìè. Âúâëè÷àíåòî íà ìàëêèòå ñúäîâå
÷åñòî èãðàå âàæíà ðîëÿ çà îôîðìÿíå íà óâðåæäàíèÿòà -
íåêðîçà è ôèáðîçà.
Íåèíôåêöèîçíèòå ïðè÷èíèòåëè ìîãàò äà èìàò îñòðî
âúçäåéñòâèå ñ ïðîÿâè íà îñòúð ìèîêàðäèò, à äðóãè äà
äîâåäàò äî ïîñòåïåííî ðàçâèòèå íà ôèáðîçà è ïðîÿâè íà
äèëàòàòèâíà êàðäèîìèîïàòèÿ ñúñ çàñòîéíà ÑÍ. Óâðåæ-
äàíåòî ìîæå äà å ñâúðçàíî ñ ïðîìåíè â ñúäîâàòà
àâòîðåãóëàöèÿ è ôóíêöèÿòà íà íåâðîíèòå (êîêàèí),
èìóíîàëåðãè÷íè ðåàêöèè (ëåêàðñòâà), äèðåêòåí òîêñè-
÷åí åôåêò âúðõó ìèîöèòèòå (óõàïâàíèÿ) èëè óâðåæäàíå
íà ìèêðîöèðêóëàöèÿòà (ôèçè÷åñêè àãåíòè)
Êëèíè÷íà êàðòèíà
Êëèíè÷íàòà êàðòèíà ìîæå äà áúäå ìîíî- èëè îëèãî-
ñèìïòîìíà, íî ìîæå äà ïðîòå÷å ñ ïðîÿâè íà ÑÍ è/èëè
ðèòúìíè è ïðîâîäíè íàðóøåíèÿ, âêë. âíåçàïíà ñúðäå÷íà
ñìúðò. ×åñòî ìèîêàðäèòúò îñòàâà íåðàçïîçíàò. Îïëà-
êâàíèÿòà ñà íåñïåöèôè÷íè, ÿâÿâÿò ñå íàé-÷åñòî 2-3
ñåäìèöè ñëåä ñèìïòîìèòå íà èíòåðêóðåíòíî çàáîëÿâàíå,
êîåòî ìîæå äà îñòàíå è íåçàáåëÿçàíî, è ñå èçðàçÿâàò â
ñóáôåáðèëèòåò, ëåñíà óìîðÿåìîñò, ñúðöåáèåíå, òåæåñò
â ñúðäå÷íàòà îáëàñò. Ïðè êëèíè÷íî èçÿâåíèòå ôîðìè íàé-
÷åñòèÿò ñèìïòîì å áîëêàòà. Òÿ å èçðàç íà ìèîêàðäíàòà
íåêðîçà èëè íà ñúïúòñòâàù ïåðèêàðäèò è ñúîòâåòíî íà
òîâà ìîæå äà èìà ðàçëè÷íà õàðàêòåðèñòèêà. Ìîæå äà èìà
ïðîÿâè íà çàñòîéíà ÑÍ, ïàëïèòàöèè èëè ñèíêîïè ïîðàäè
ðèòúìíè è ïðîâîäíè íàðóøåíèÿ, åìáîëèçúì (ôèã. 1).
Ôèçèêàëíî èçñëåäâàíå
Ïðè ôèçèêàëíîòî èçñëåäâàíå ìîæå äà ñå óñòàíîâè
òàõèêàðäèÿ, êîÿòî íå ñúîòâåòñòâóâà íà ïîâèøåíèåòî íà
òåìïåðàòóðàòà è íà ôèçè÷åñêîòî óñèëèå. Ïúðâèÿò òîí
ìîæå äà áúäå ïðèãëóøåí, ìîæå äà ñå óñòàíîâè ïðîòî-
äèàñòîëåí (Ò
3
), ïî-ðÿäêî ïðåñèñòîëåí (Ò
4
) ãàëîïåí ðèòúì.
Ñèñòîëè÷åí øóì íà âúðõà ìîæå äà áúäå èçðàç íà
ëåâîêàìåðíà äèëàòàöèÿ èëè ïî-ðÿäêî íà äèñôóíêöèÿ íà
ïàïèëàðåí ìóñêóë âñëåäñòâèå âúçïàëèòåëíèòå ïðîìåíè.
Ñòåôàí Äåí÷åâ

2
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
Èíñòðóìåíòàëíè ìåòîäè
ÅÊÃ ïðîìåíèòå ìîãàò äà áúäàò åäèíñòâåíàòà ïðîÿâà
íà ìèîêàðäíîòî çàñÿãàíå. Íàé-÷åñòî ñå íàìèðàò
íåñïåöèôè÷íè ïðîìåíè - ñíèæåíèå íà ST-ñåãìåíòà è
íåãàòèâèðàíå íà T-âúëíàòà, íî ïðè íåêðîçà èëè çàñÿãàíå
íà ïåðèêàðäà ñå óñòàíîâÿâà ST-åëåâàöèÿ. Íåðÿäêî ñà
íàëèöå ðèòúìíè è ïðîâîäíè íàðóøåíèÿ. Ðèòúìíèòå
íàðóøåíèÿ ìîãàò äà áúäàò ñèíóñîâà òàõèêàðäèÿ,
ïðåäñúðäíè è êàìåðíè åêñòðàñèñòîëè, ïðåäñúðäíè
òàõèàðèòìèè, êàìåðíè àðèòìèè. Ïðîâîäíèòå íàðóøåíèÿ
âàðèðàò îò ïðåõîäåí ÀV-áëîê I ñò. (íàé-÷åñòî) äî ÀV-áëîê
III ñò. Ïúëíèÿò ÀV-áëîê ñúùî íàé-÷åñòî å ïðåõîäåí, íî
ìîæå äà áúäå ïðè÷èíà çà âíåçàïíà ñúðäå÷íà ñìúðò, êàêòî
å ïðè äèôòåðèÿ. Ìîæå äà èìà íàðóøåíèÿ íà âúòðå-
êàìåðíàòà ïðîâîäèìîñò - ËÁÁ èëè ÄÁÁ.
Åõîêàðäèîãðàôèÿòà ìîæå äà áúäå íîðìàëíà èëè äà
ïîêàæå óâåëè÷åíè ðàçìåðè íà êóõèíèòå ñ äèôóçíà
õèïîêèíåçèÿ íà ñòåíèòå, âúòðåêàìåðíà òðîìáîçà.
Ðåíòãåíîãðàôèÿòà ìîæå äà ïîêàæå äàííè çà áåëî-
äðîáåí çàñòîé ïðè íîðìàëíî ïî ãîëåìèíà èëè ðàçøèðåíî
ñúðöå.
Ðàäèîèçîòîïíè èçñëåäâàíèÿ ñ àíòèìèîçèíîâè
àíòèòåëà óñòàíîâÿâàò ëîêàëèçàöèÿ íà âúçïàëèòåëíè èëè
íåêðîòè÷íè îãíèùà â ìèîêàðäà.
Ïðè ëàáîðàòîðíèòå èçñëåäâàíèÿ ìîæå äà èìà
ëåâêîöèòîçà, óñêîðåíà ñåäèìåíòàöèÿ íà åðèòðîöèòèòå,
óâåëè÷åíèå íà îñòðîôàçîâèòå áåëòúöè, íî òå íå ñà
çàäúëæèòåëíà íàõîäêà. Âàæíî çà äèàãíîçàòà å óñòàíî-
âÿâàíå íà ïîâèøåíè ïîêàçàòåëè çà ôîêàëíà êëåòú÷íà
íåêðîçà – òðîïîíèí T è I, à ïðè ïî-òåæêèòå ñëó÷àè ñå
óâåëè÷àâà è ÑÊ-Ì ôðàêöèÿòà.
Äèàãíîçà
Äèàãíîçàòà ñå îñíîâàâà íà êëèíè÷íèòå è èíñòðó-
ìåíòàëíèòå äàííè çà ïðîìåíè îò ñòðàíà íà ñúðöåòî ïðè
êàðòèíà íà èíôåêöèîçíî çàáîëÿâàíå èëè ïðè âúçäåéñòâèå
íà äðóãè óâðåæäàùè ôàêòîðè.
Õèñòîëîãè÷íî ìèîêàðäèò ñå äîêàçâà ÷ðåç èçâúðøâàíå
íà åíäîìèîêàðäíà áèîïñèÿ (ÅÌÁ).
Ïîêàçàíèÿ çà ÅÌÁ:
�‹ïðîñëåäÿâàíå ðåàêöèÿòà íà îòõâúðëÿíå íà òðàíñ-
ïëàíòèðàíîòî ñúðöå;
�‹ñúìíåíèå çà ìèîêàðäèò ïðè ñêîðîøíè ïðîÿâè íà
ÑÍ;
�‹íåÿñíà êàðäèîìèîïàòèÿ;
�‹ïðîñëåäÿâàíå êàðäèîòîêñè÷íîñòòà ïðè ëå÷åíèå ñ
àíòðàöèêëèíîâè àíòèáèîòèöè;
�‹îöåíêà íà åôåêòà îò îïðåäåëåí âèä ëå÷åíèå íà
ìèîêàðäíî çàáîëÿâàíå.
 õîäà íà ðàçâèòîòî çàáîëÿâàíå ìîãàò äå ñå îôîðìÿò
4 ðàçëè÷íè õèñòîëîãè÷íè íàõîäêè ñúñ èëè áåç
óñòàíîâÿâàíå íà âèðóñíî ïåðñèñòèðàíå:
1. Ïîñòìèîêàðäèòíî ìèîêàðäíî çàñÿãàíå – õèñòîëî-
ãè÷íàòà íàõîäêà å êàòî ïðè ÄÊÌÏ, íå ñå óñòàíîâÿâàò
áåëåçè çà õðîíè÷íî âúçïàëåíèå è íå ñå óñòàíîâÿâà
íàëè÷èå íà âèðóñ â ìèîêàðäà.
2. Ïîñòìèîêàðäèòíî ìèîêàðäíî çàñÿãàíå ñ âèðóñíî
ïåðñèñòèðàíå – õèñòîëîãè÷íàòà êàðòèíà å êàòî ïî-ãîðå,
íî èìóíîõèìè÷íî è ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷íî ñå
óñòàíîâÿâàò äàííè çà íàëè÷èå íà âèðóñ â ìèîêàðäà.
3. Õðîíè÷íî ïåðñèñòèðàù âèðóñåí ìèîêàðäèò – îñâåí
âèðóñ â ìèîêàðäà ñå óñòàíîâÿâàò è õèñòîëîãè÷íè áåëåçè
íà âúçïàëåíèå.
4. Õðîíè÷åí (àâòîèìóíåí) ìèîêàðäèò – óñòàíîâÿâàò
ñå èìóíîõèñòîëîãè÷íè áåëåçè çà âúçïàëèòåëåí ïðîöåñ,
áåç äà ñå äîêàçâà âèðóñíî ïåðñèñòèðàíå.
Äèôåðåíöèàëíà äèàãíîçà.
Îñòúð ìèîêàðäåí èíôàðêò – çàòðóäíåíèÿ â äèàãíîçàòà
èìà ïîðàäè íàëè÷èåòî íà ST-ïðîìåíè, îñîáåíî ïðè
åëåâàöèÿ, ñúïðîâîäåíà îò áîëêà. Ïðè ÎÌÈ áîëêàòà
îáèêíîâåíî å ïî-ëîêàëèçèðàíà è ïî-ñèëíà, ïðèäðóæåíà
å îò âåãåòàòèâíè ïðîÿâè, ïàöèåíòèòå ñà ïî-âúçðàñòíè, ñ
ðèñêîâè ôàêòîðè çà àòåðîñêëåðîçà. Â ÅÊÃ ñå óñòàíîâÿâà
åâîëþöèÿòà îò ìîíîôàçíà äåôîðìàöèÿ íà ST-ñåãìåíòà
äî îáðàçóâàíå íà QS-ôîðìà èëè ïàòîëîãè÷åí q-çúáåö,
íî è òîâà íå å ïàòîãíîìîíè÷íî. Îáèêíîâåíî èçëèâúò íà
ÑÊ å ïî-ãîëÿì. ×ðåç ÑÊÀà ìîæå äà ñå óñòàíîâè
ñòåíîçèðàùà êîðîíàðíà àòåðîñêëåðîçà, íî èíôàðêòè
ìîãàò äà ñå ðàçâèÿò è ïðè íîðìàëíè êîðîíàðíè àðòåðèè.
Îò ïîëçà â òàêèâà ñëó÷àè å ÅÌÁ.
Îñòðèÿò ïåðèêàðäèò ñúùî ïîêàçâà ðàçëè÷èÿ ïî
îòíîøåíèå íà áîëêàòà â ñðàâíåíèå ñ ìèîêàðäèò ñ íåêðîçà
– ëîêàëèçèðàíà å ïîâå÷å ïðåêîðäèàëíî, èìà ÿñíà âðúçêà
ñ ïîëîæåíèåòî íà òÿëîòî è äèøàíåòî. Åõîêàðäèîãðàôèÿòà
âèçóàëèçèðà íàëè÷èåòî íà èçëèâ. Òàçè íàõîäêà ñúùî íå å
ïàòîãíîìîíè÷íà ïîðàäè ÷åñòîòî çàñÿãàíå íà ïåðèêàðäà
ïðè âîäåù ìèîêàðäèò.
ÄÊÌÏ òðÿáâà äà áúäå ðàçëè÷åíà îò õðîíè÷íèÿ
ìèîêàðäèò, êîåòî íå âèíàãè å âúçìîæíî è ÷ðåç ÅÌÁ.
Áåëîäðîáíèÿò òðîìáîåìáîëèçúì ìîæå äà ñúçäàäå
äèàãíîñòè÷íè çàòðóäíåíèÿ ïîðàäè ãðúäíà áîëêà è
ïðîìåíè â ST-ñåãìåíòà â äåñíèòå ïðåêîðäèàëíèòå
îòâåæäàíèÿ. Ïðè ÁÒÅ íà÷àëîòî íà îïëàêâàíèÿòà å
âíåçàïíî, èìà òàõèäèñïíåÿ, êðúâîõðàê, óñòàíîâÿâàò ñå
õàðàêòåðíè ïðîìåíè â êðúâíî-ãàçîâèÿ ñúñòàâ, ñúùî òàêà
èìà ïðîìåíè â ðåíòãåíîãðàôèÿòà íà áåëèÿ äðîá.
Ëå÷åíèå
Ëå÷åíèåòî íà ìèîêàðäèòà å ïðåäèìíî ñèìïòîìàòè÷íî.
Ïðåïîðú÷âà ñå èçáÿãâàíå íà ôèçè÷åñêè íàòîâàðâàíèÿ çà
âðåìåòî äî ïúëíî êëèíè÷íî îçäðàâÿâàíå, à ñëåä òîâà òå
ìîãàò äà ñå ðàçøèðÿò ïîä êîíòðîë. Ðèòúìíèòå íàðóøåíèÿ
è ñúðäå÷íàòà íåäîñòàòú÷íîñò ñå ëåêóâàò ïî îáùèòå
ïðèíöèïè. Ïðè òåæêèòå ôîðìè ñ áåëåçè íà âúçïàëåíèå
íà ìèîêàðäà ìîæå äà ñå ïðèëîæè èìóíîñóïðåñèâíî
ëå÷åíèå îò êîìáèíàöèÿ íà êîðòèêîñòåðîèäè ñ àçàòèîïðèí
èëè öèêëîñïîðèí. Çàñåãà íÿìà äàííè çà ïîäîáðÿâàíå
ïðîãíîçàòà íà áîëíèòå, ëåêóâàíè ñ àãðåñèâíà ìåäè-
êàìåíòîçíà òåðàïèÿ. Íÿìà äîñòàòú÷íî îïèò ñ àíòèâèðóñíè
ïðåïàðàòè ïðè äîêàçâàíå íà âèðóñíî ïåðñèñòèðàíå â
ìèîêàðäà.
Ïðîãíîçàòà íà ìèîêàðäèòèòå íàé-÷åñòî å äîáðà, íî ÷àñò
îò òÿõ, çàñåãà íåóòî÷íåíà, ïðåìèíàâàò â äèëàòàòèâíà
êàðäèîìèîïàòèÿ.
Ñïåöèôè÷íè êëèíè÷íè ôîðìè íà ìèîêàðäèò
Áàêòåðèàëíè ìèîêàðäèòè
Áàêòåðèàëíèòå ìèîêàðäèòè â äíåøíî âðåìå íàé-÷åñòî
ñà ñâúðçàíè ñ áàêòåðèàëåí åíäîêàðäèò, êàòî ìîãàò äà ñå
ôîðìèðàò àáñöåñè îêîëî êëàïíèÿ ïðúñòåí èëè â
ìåæäóêàìåðíàòà ïðåãðàäà, íî ìîæå äà èìà è ìíîæå-

3
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ñòâåíè îãíèùà. Òå ìîãàò äà ñå îáðàçóâàò ïî ñúñåäñòâî,
÷ðåç åìáîëèçèðàíå ïðåç êîðîíàðíèòå àðòåðèè èëè
âñëåäñòâè