Кардиология. Клапни заболявания.

1
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÊËÀÏÍÈ ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß
ÌÈÒÐÀËÍÀ ÑÒÅÍÎÇÀ
Ë. Òåðçèåâà
Îïðåäåëåíèå. Ìèòðàëíàòà ñòåíîçà (ÌÑ) å ñòåñíåíèå
íà êëàïíèÿ îòâîð íà ìèòðàëíàòà êëàïà ïîä 3 cm
2
, êîåòî
çàòðóäíÿâà èçòëàñêâàíåòî íà êðúâòà îò ëÿâîòî ïðåäñúðäèå
â ëÿâàòà êàìåðà ïî âðåìå íà äèàñòîëà.
Íîðìàëíî ïëîùòà íà ìèòðàëíèÿ êëàïåí îòâîð (ÌÊÎ) å
4–6 cm
2
, à ðàçëèêàòà ìåæäó íàëÿãàíåòî â ëÿâîòî
ïðåäñúðäèå (ËÏ) è ëÿâàòà êàìåðà (ËÊ) íà íèâî ìèòðàëíà
êëàïà (òðàíñìèòðàëåí àòðèîâåíòðèêóëàðåí ãðàäèåíò)
â äèàñòîëàòà å îêîëî 1mm Hg /1,33 kPa/.
×åñòîòà è åñòåñòâåíà åâîëþöèÿ. “ ×èñòàòà” ÌÑ ñå
ñðåùà â 25% îò ïàöèåíòèòå ñ ðåâìàòè÷åí ñúðäå÷åí ïîðîê,
à îùå 40% èìàò ìèòðàëíà ñòåíîçà è èíñóôèöèåíöèÿ. Äâå
òðåòè îò òÿõ ñà æåíè. ÌÑ ñå ôîðìèðà çà îêîëî 2 ãîäèíè
ñëåä ïúðâèÿ ðåâìàòè÷åí ïðèñòúï è ïðîòè÷à áåç-
ñèìïòîìíî 15-20 ãîäèíè. Áåç ñâîåâðåìåííî õèðóðãè÷íî
ëå÷åíèå õåìîäèíàìèêàòà ñå âëîøàâà ñðåäíî 20 ãîäèíè
ñëåä äèàãíîñòèöèðàíåòî íà ïîðîêà. Ñðåäíàòà ïðî-
äúëæèòåëíîñò íà æèâîòà ñëåä ïîÿâàòà íà ñúðäå÷íàòà
íåäîñòàòú÷íîñò (ÑÍ) å 7 ãîäèíè.
Åòèîëîãèÿ. Ðåâìàòèçìúò å îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà ÌÑ.
Äðóãè ïî-ðåäêè ïðè÷èíè: Âðîäåíà ÌÑ ïðè ìàëêè äåöà è
ïîäðàñòâàùè, óñëîæíåíèå íà ðåâìàòîèäíèÿ àðòðèò,
ñèñòåìíèÿ ëóïóñ åðèòåìàòîäåñ, êàðöèîíèä è äð.
Ïàòîàíàòîìèÿ. Ðåâìàòèçìúò âîäè äî: Çàäåáåëÿâàíå è
ñëåïâàíå íà êîìèñóðèòå. Ôèáðîçà, çàäåáåëÿâàíå, äåôîð-
ìàöèÿ è ñêúñÿâàíå íà êëàïíèòå ïëàòíà. Çàäåáåëÿâàíå è
ñêúñÿâàíå íà chordae tendineae. Åäíîâðåìåííî çàñÿãàíå
íà ïîâå÷å îò åäíà ñòðóêòóðà íà êëàïíèÿ àïàðàò, íî
ïðåîáëàäàâà ñëåïâàíåòî íà êîìèñóðèòå, ñêúñÿâàíåòî è
ñðàñòâàíåòî íà chordae tendineae. Ïîäâèæíîñòòà íà êëàï-
íèòå ïëàòíà ñå îãðàíè÷àâà, îñîáåíî ïðè çíà÷èòåëíè îòëà-
ãàíèÿ íà êàëöèé, à ïëîùòà íà ÌÊÎ íàìàëÿâà. Ñòåíîòè÷-
íàòà ìèòðàëíà êëàïà èìà òèïè÷íà ôóíèåâèäíà ôîðìà, à
îòâîðúò íàïîäîáÿâà “óñòà íà ðèáà”. Ëÿâîòî ïðåäñúðäèå å
óâåëè÷åíî, ïðè ÷àñò îò ïàöèåíòèòå ñòåíàòà ìó å êàëöèðà-
íà. Îñâåí èíòðà-ìóðàëíè òðîìáè ìîæå äà èìà è ñèñòåì-
íè åìáîëèè.
Ïàòîôèçèîëîãèÿ. Ìèòðàëíàòà ñòåíîçà ïðåäñòàâëÿâà
ìåõàíè÷íà ïðå÷êà çà ïðåìèíàâàíåòî íà êðúâòà îò
ëÿâîòî ïðåäñúðäèå â ëÿâàòà êàìåðà ïî âðåìå íà
äèàñòîëà. Çà ïðåîäîëÿâàíå íà ñòåñíåíèåòî íàëÿãàíåòî
â ËÏ ñå ïîâèøàâà è äèàñòîëíèÿò àòðèîâåíòðèêóëàðåí
ãðàäèåíò.ñå óâåëè÷àâà. Ïðè ëåêà ÌÑ (ÌÊÎ 1,5-2,0 ñm
2
)
òîé å ìàëúê, íî ïðè òåæêà ÌÑ (ÌÊÎ < 1,0 ñm
2
) äîñòèãà >
20 mm Hg. Òðàéíî ïîâèøåíîòî íàëÿãàíå â ËÏ å ïðè÷èíà
çà õèïåðòðîôèÿòà è ïîñëåäâàùàòà ìó äèëàòàöèÿ.
Çà äà ñå îñèãóðè ïúëíåíåòî íà ËÊ, íàëÿãàíåòî â
äèëàòèðàíîòî ËÏ òðÿáâà äà ñå ïîääúðæà âèñîêî. Òîâà
ñå ïîñòèãà ÷ðåç àäåêâàòíî ðåòðîãðàäíî ïîâèøàâàíå
íà íàëÿãàíåòî â ñúäîâàòà ñèñòåìà çàä ËÏ - íàé-íàïðåä
âúâ âåíîçíàòà (âåíè è êàïèëÿðè), à ïî-êúñíî - è â
àðòåðèàëíàòà ÷àñò íà áåëîäðîáíîòî êðúâîîáðúùåíèå
(àðòåðèîëè è áåëîäðîáíà àðòåðèÿ).
Âåíîçíàòà ïóëìîíàëíà õèïåðòîíèÿ å ïðè÷èíà çà
áåëîäðîáíèÿ çàñòîé, êëèíè÷íàòà èçÿâà íà êîéòî å
çàäóõúò. Òîé ñå çàñèëâà ïðè ñúñòîÿíèÿ, êîèòî óñêîðÿâàò
èëè óâåëè÷àâàò êðúâîòîêà ïðåç ÌÊÎ è âîäÿò äî ïî-
íàòàòúøíî ïîâèøåíèå íà íàëÿãàíåòî â ËÏ – ôèçè÷åñêî
óñèëèå, ïñèõîåìîöèîíàëíî íàïðåæåíèå, áðåìåííîñò,
õèïåðòèðåîèäèçúì, èíôåêöèÿ è îñîáåíî ïðåäñúðäíî
ìúæäåíå ñ âèñîêà êàìåðíà ÷åñòîòà. Ñ òîâà ñå îáÿñíÿâà
âíåçàïíàòà ïîÿâà íà çàäóõ è ðàçãúðíàò áåëîäðîáåí îòîê
ïðè àñèìïòîìíè ïàöèåíòè, êîãàòî ñå ïîÿâè ïðèñòúïíî
ïðåäñúðäíî ìúæäåíå.
Ïîâèøåíîòî ñèñòîëíî íàëÿãàíå â áåëîäðîáíàòà àðòåðèÿ
íàä 60 mm Hg âîäè äî êîìïåíñàòîðíî ïîâèøàâàíå íà
ñèñòîëíîòî íàëÿãàíå â äÿñíàòà êàìåðà (ÄÊ). Òÿ õèïåð-
òðîôèðà, à ïî-êúñíî ïîðàäè ìåõàíè÷íîòî óâðåæäàíå íà
ìèîêàðäà äèëàòèðà. Ïîÿâÿâàò ñå ïðèçíàöèòå íà
äåñíîêàìåðíàòà ÑÍ ñ èëè áåç ðåëàòèâíè òðèêóñïèäàëíà
è ïóëìîíàëíà èíñóôèöèåíöèè.
Ïðè ïîâå÷åòî ïàöèåíòè ñ èçîëèðàíà ÌÑ ôóíêöèÿòà íà
ëÿâàòà êàìåðà å çàïàçåíà.
Ïðè òåæêà ÌÑ ñ áåëîäðîáíà àðòåðèàëíà õèïåð-
òîíèÿ, äåñíîêàìåðíà ÑÍ è îñîáåíî ñ ïðåäñúðäíî
ìúæäåíå ìèíóòíèÿò îáåì (ÌÎ) å çíà÷èòåëíî íàìàëåí â
ïîêîé è íå ñå óâåëè÷àâà ïðè ôèçè÷åñêè óñèëèÿ. Íà
íàìàëåíèÿ ÌÎ ñå äúëæàò îãðàíè÷åíàòà ðàáîòî-
ñïîñîáíîñò, àäèíàìèÿòà, ãðúäíèòå áîëêè, íàïîäîáÿâàùè
àíãèíà ïåêòîðèñ, “ìèòðàëíîòî ëèöå” è êàõåêñèÿòà.
Êëèíè÷íà êàðòèíà. Êëèíè÷íèòå ïðîÿâè ñà íàëèöå
ïðè ñòåñíåíèå íà ÌÊÎ ≤ 2cm
2
. Ïîðàäè òèïè÷íàòà
àóñêóëòàòîðíà íàõîäêà ÌÑ ìîæå äà ñå äèàãíîñòèöèðà
îùå ïðåäè ïîÿâàòà íà ñóáåêòèâíàòà ñèìïòîìàòèêà.
À. Ñóáåêòèâíèòå îïëàêâàíèÿ ñà õàðàêòåðíè çà óìåðå-
íàòà è òåæêàòà ÌÑ. Ïðè ðåêðóäåñöèðàù ðåâìîêàðäèò,
ïðèñòúïíî ïðåäñúðäíî ìúæäåíå, êàêòî è ïðè èíòåðêó-
ðåíòíî çàáîëÿâàíå, òå ñå èçÿâÿâàò è ïðè ëåêà ÌÑ.
Îïëàêâàíèÿòà íà ïàöèåíòèòå ñå äúëæàò íà áåëî-
äðîáíèÿ çàñòîé è/èëè íà íàìàëåíèÿ ÌÎ.
Çàäóõúò å íàé-âàæíèÿò ñèìïòîì è ìíîãî ÷åñòî å
ïúðâèÿò è åäèíñòâåí ïðèçíàê íà çàáîëÿâàíåòî. Â
íà÷àëîòî ñå ÿâÿâà ïðè çíà÷èòåëíè, ñëåä òîâà ïðè
îáè÷àéíè è íàêðàÿ – ïðè ëåêè ôèçè÷åñêè óñèëèÿ è â
ïîêîé.
Êàðäèàëíàòà àñòìà è áåëîäðîáíèÿò îòîê ñå ïîÿâÿâàò
ïðè ñúñòîÿíèÿ, êîèòî óñêîðÿâàò ñúðäå÷íàòà äåéíîñò.
Çàäóõúò â ïîêîé, êàðäèàëíàòà àñòìà è áåëîäðîáíèÿò îòîê
ñà õàðàêòåðíè çà òåæêàòà ÌÑ, íî ëèïñàòà èì íå îçíà÷àâà,
÷å òÿ å õåìîäèíàìè÷íî íåçíà÷èìà.
Êàøëèöàòà îò çàñòîéíèÿ áðîíõèò ïðè èíòåð-
ñòèöèàëåí áåëîäðîáåí çàñòîé å ñóõà èëè ñúïðîâîäåíà ñ

2
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
ÌÑ áåç êàëöèíîçà è ñèíóñîâ ðèòúì ñà: Àêöåíòóèðàí ïúð-
âè òîí íà âúðõà (Ò
1
). Òîí íà ìèòðàëíî îòâàðÿíå (ÒÌÎ).
Òîé å âèñîêî÷åñòîòåí ñ ìàëêà ïðîäúëæèòåëíîñò è ñúçäà-
âà òðèñòúïíèÿ ðèòúì íà òèïè÷íàòà ”ñúðäå÷íà ìåëî-
äèÿ” ïðè ÌÑ. Êúñíî çàïî÷âàùèÿò äèàñòîëè÷åí øóì
(ñëåä ÒÌÎ) å ïàòîãíîìîíè÷åí çà ÌÑ. Àóñêóëòèðà ñå íà
ìàëêà ïëîù â îáëàñòòà íà ñúðäå÷íèÿ âðúõ. Òîé å ãðóá,
íåðàâåí, òúðêàëÿù (íàïîäîáÿâà øóì îò òúðêàëÿíå íà
òâúðä ïðåäìåò âúðõó ïàâåòà) ñ ïîñòåïåííî íàìàëÿâàù
èíòåíçèòåò. ×óâà ñå ïî-äîáðå ñ ôóíèéêàòà íà ñòåòîñêîïà
è ñëåä èçäèøâàíå. Ïðîäúëæèòåëíîñòòà, à íå ñèëàòà íà äè-
àñòîëè÷íèÿ øóì å êðèòåðèÿò çà òåæåñòòà íà ÌÑ. Ïðè òåæ-
êà ÌÑ, íàìàëåí ìèíóòåí îáåì è çíà÷èòåëíî ðàçøèðåíà
äÿñíà êàìåðà, çàåìàùà ñúðäå÷íèÿ âðúõ, äèàñòîëè÷íèÿò
øóì íå ñå äîëàâÿ (”ãëóõà” ìèòðàëíà ñòåíîçà). Ïðå-
ñèñòîëè÷íèÿò øóì âñúùíîñò å òåëåäèàñòîëè÷åí è âúç-
íèêâà ïî âðåìå íà ñúêðàùåíèåòî íà ËÏ. Ïðè ïðåäñúðäíî
ìúæäåíå íÿìà òàêúâ, òúé êàòî ëèïñâà ïðåäñúðäíà ñèñòî-
ëà.
Àêöåíòóèðàíèÿò ïúðâè òîí íà âúðõà, òîíúò íà ìèòðàëíî
îòâàðÿíå è äèàñòîëè÷íèÿò øóì ñà ïî-îò÷åòëèâè èëè ñå
÷óâàò ñàìî â ëÿâî ñòðàíè÷íî ïîëîæåíèå è ñëåä ôèçè÷åñêî
óñèëèå.
Òå ñå èçïîëçâàò çà êëèíè÷íà îöåíêà íà òåæåñòòà íà
ìèòðàëíàòà ñòåíîçà.
Ïðè òåæêà êàëöèíîçà íà ìèòðàëíàòà êëàïà ëèïñâàò
ÒÌÎ, àêöåíòóèðàí ïúðâè òîí, à äèàñòîëè÷íèÿò øóì å
êúñ, ïîÿâÿâà ñå êúñíî è åäâà ñå äîëàâÿ.
²². Ïðè ðàçâèòèå íà áåëîäðîáíà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ
è îáðåìåíÿâàíå íà äÿñíàòà êàìåðà áåç èëè ñ ðåëàòèâíà
èíñóôèöèåíöèÿ íà òðèêóñïèäàëíàòà è ïóëìîíàëíàòà êëà-
ïè àóñêóëòàòîðíàòà íàõîäêà âêëþ÷âà: Àêöåíòóèðàí è ðàç-
äâîåí çà ñìåòêà íà ïóëìîíàëíàòà êîìïîíåíòà âòîðè
òîí íà îñíîâàòà ñ p. max. âúâ âòîðî ëÿâî ìåæäóðåáðèå äî
ñòåðíóìà è èðàäèèðà ïî ëåâèÿ ñòåðíàëåí ðúá. Õîëîñèñòî-
ëè÷åí øóì îò ðåëàòèâíà òðèêóñïèäàëíà èíñóôèöèåí-
öèÿ â ÷åòâúðòî èëè ïåòî ëÿâî ìåæäóðåáðèå äî ñòåðíóìà,
óñèëâàù ñå ïðè äúëáîêî âäèøâàíå (ïîëîæèòåëåí ñèìï-
òîì íà Rivero – Carvallo). Ðàíåí ïóëìîíàëåí äèàñòîëè-
÷åí øóì ñ äóõàù õàðàêòåð îò ðåëàòèâíà èíñóôèöèåí-
öèÿ íà ïóëìîíàëíàòà êëàïà (øóì íà Gracham – Steell),
êîéòî çàïî÷âà íåïîñðåäñòâåíî ñëåä âòîðèÿ òîí ñ p. max. â
òðåòî è ÷åòâúðòî ëÿâî ìåæäóðåáðèå äî ñòåðíóìà è ñå
óñèëâà ïðè âäèøâàíå. Òðåòè è/èëè ÷åòâúðòè òîíåí
äÿñíîêàìåðåí ãàëîï..
²²². Àóñêóëòàöèÿ íà áåëèòå äðîáîâå. Çàñòîéíèòå
âëàæíè õðèïîâå ñà õàðàêòåðíè çà àëâåîëàðíèÿ çàñòîé.
Òå ñà ïî-îáèëíè ñëåä ôèçè÷åñêè óñèëèÿ è èç÷åçâàò ñëåä
ïî÷èâêà è äèóðåòè÷íî ëå÷åíèå. Ïðè èíòåðñòèöèàëåí
áåëîäðîáåí çàñòîé ñå ÷óâàò ñóõè ñâèðêàùè õðèïîâå
Â. Èíñòðóìåíòàëíè íåèíâàçèâíè ìåòîäè íà èç-
ñëåäâàíå
1. Åëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ (ÅÊÃ) Ïðè ëåêà ÌÑ òÿ å íîð-
ìàëíà. Ïðè âèñîêîñòåïåííà ÌÑ ñà íàëèöå êðèòåðèèòå çà
îáðåìåíÿâàíå íà ËÏ è ÄÊ, ðàçëè÷íè íàðóøåíèÿ íà ñúð-
äå÷íèÿ ðèòúì. Ïðè 90% îò ïàöèåíòèòå â ñèíóñîâ ðèòúì
ñå ðåãèñòðèðà p-mitrale – áåëåã çà óâåëè÷åíî ëÿâî ïðåä-
ñúðäèå (ôèã. 1).
íåçíà÷èòåëíà ñëóçíà åêñïåêòîðàöèÿ, ïðîâîêèðà ñå èëè
ñå çàñèëâà îò ôèçè÷åñêè óñèëèÿ è â ëåãíàëî ïîëîæåíèå.
Êúðâàâèòå õðà÷êè ñå óñòàíîâÿâàò ïðè ïðèáëèçèòåëíî
1
/
3
îò ïàöèåíòèòå è â îòäåëíè ñëó÷àè ñà ðàíåí ñèìïòîì
íà ÌÑ. Äúëæàò ñå íà ðóïòóðà íà òúíêîñòåííèòå è
äèëàòèðàíè áðîíõèàëíè âåíè (âíåçàïíî îáèëíî õåìîïòîå
ïðè ïðèñòúïåí çàäóõ), ðóïòóðà íà àëâåîëàðíèòå êàïèëÿðè
ïðè áåëîäðîáåí îòîê (ðîçîâî îöâåòåíè ïåíåñòè õðà÷êè)
èëè íà áåëîäðîáåí èíôàðêò (õðà÷êè ñ ïðèìåñ íà ñúñèðåíà
êðúâ). Ðåöèäèâèðàùîòî õåìîïòîå å õàðàêòåðíî çà
áåëîäðîáíàòà õåìîñèäåðîçà.
Óìîðàòà, ñòóäåíèòå êðàéíèöè, àêðîöèàíîçàòà,
àáäîìèíàëíèÿò äèñêîìôîðò, ïîäóâàíåòî íà êîðåìà,
îòîöèòå ïî êðàêàòà è êàõåêñèÿòà ñà ñèìïòîìè íà
äåñíîêàìåðíàòà ÑÍ è íàìàëåíèÿ ìèíóòåí îáåì.
Ãðúäíàòà áîëêà, íàïîäîáÿâàùà àíãèíà ïåêòîðèñ, ñå
äúëæè íà òåæêà äÿñíîêàìåðíà õèïåðòðîôèÿ èëè ñúïúò-
ñòâàùà ÈÁÑ è ïî-ðÿäêî – íà åìáîëèÿ íà êîðîíàðíà
àðòåðèÿ.
Èçïîëçâàéêè ôóíêöèîíàëíàòà êëàñèôèêàöèÿ íà NYHA,
âúç îñíîâà íà ñóáåêòèâíèòå îïëàêâàíèÿ (çàäóõ, êàøëèöà,
óìîðà, ñúðöåáèåíå) è ñòåïåíòà íà ôèçè÷åñêàòà àêòèâíîñò,
êîÿòî ãè ïðîâîêèðà, ñå îïðåäåëÿ êëèíè÷íèÿò ñòàäèé íà
ÌÑ (âèæ Õðîíè÷íà àíãèíà ïåêòîðèñ – ñúïîñòàâêà
ìåæäó êëàñèôèêàöèÿòà íà NYHA è CCS).
Ïðè: êëàñ ² íÿìà îãðàíè÷åíèå âúâ ôèçè÷åñêàòà
àêòèâíîñò íà ïàöèåíòèòå, êëàñ ²² ôèçè÷åñêàòà àêòèâíîñò
å ëåêî îãðàíè÷åíà, êëàñ ²²² ôèçè÷åñêàòà àêòèâíîñò å
çíà÷èòåëíî îãðàíè÷åíà, êëàñ ²V ôèçè÷åñêàòà àêòèâíîñò
å íàïúëíî îãðàíè÷åíà. Ïàöèåíòèòå èìàò îïëàêâàíèÿ è â
ïîêîé.
Á. Ôèçèêàëíî èçñëåäâàíå. Äàííèòå îò ôèçèêàëíîòî
èçñëåäâàíå çàâèñÿò îò òåæåñòòà íà ÌÑ.
Îãëåä. Ïðè òåæêà ÌÑ è âèñîêîñòåïåííà áåëîäðîáíà
àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ, äåñíîêàìåðíà ÑÍ ñ èëè áåç
òðèêóñïèäàëíà èíñóôèöèåíöèÿ ñà íàëèöå àêðîöèàíîçà,
ìèòðàëåí ôàöèåñ ñ õàðàêòåðíèòå çà íåãî ëèâèäíè ïåòíà
ïî áóçèòå, ïîäóòè øèéíè âåíè ñ èëè áåç ïîëîæèòåëåí
âåíîçåí ïóëñ (ïðè íàòèñê ñ ïðúñò íà v. jugularis ïóëñàöèèòå
ïîä ìÿñòîòî íà ïðèòèñêàíåòî ïðîäúëæàâàò), îòîöè ïî
äîëíèòå êðàéíèöè.Ïðè òðèêóñïèäàëíà èíñóôèöèåíöèÿ
÷åðíèÿò äðîá ìîæå äà ïóëñèðà.
Ïàëïàöèÿ. Ïðè ëåêà è óìåðåíà ÌÑ ñúðäå÷íèÿò óäàð å
íåïðîìåíåí, òúé êàòî ËÊ å íåóâåëè÷åíà. Íà ñúðäå÷íèÿ
âðúõ ïîíÿêîãà ñå ïàëïèðàò âèáðàöèèòå íà àêöåí-
òóèðàíèÿ ïúðâè òîí (Ò
1
) è ïî-÷åñòî íà äèàñòîëè÷íèÿ è
ïðåñèñòîëè÷åí øóì - äèàñòîëè÷åí èëè ïðåñèñòîëè÷åí
ôðåìèñìàí, êîéòî å ïàòîãíîìîíè÷åí çà ÌÑ. Äîëàâÿ ñå
ïî-äîáðå â ëÿâî ñòðàíè÷íî ïîëîæåíèå.
Ïóëñàöèèòå íà õèïåðòðîôèðàëàòà è äèëàòèðàíà ÄÊ ñà
â òðåòî è/èëè ÷åòâúðòî ëÿâî ìåæäóðåáðèå äî ëåâèÿ
ñòåðíàëåí ðúá èëè ïîä procåssus xyphoideus.
Ïåðêóñèÿ. Ïðè ëåêà ÌÑ ñúðäå÷íèòå ðàçìåðè ñà
íåóâåëè÷åíè. Ïðè óìåðåíà ÌÑ ñúðäå÷íàòà òàëèÿ å
èçãëàäåíà (ïî-ïîêàçàòåëíî å ðåíòãåíîâîòî èçñëåäâàíå).
Ïðè òåæêà ÌÑ ñ äèëàòàöèÿ íà äåñíèòå ñúðäå÷íè êóõèíè
ñúðöåòî å ñ îáùî óâåëè÷åíè ðàçìåðè ïîðàäè èçáóòâàíå
íà ëÿâàòà êàìåðà íàëÿâî è íàçàä.
Àóñêóëòàöèÿ ². Òèïè÷íèòå àóñêóëòàòîðíè áåëåçè íà

3
ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
Ôèã. 1 ÅÊÃ íà ïàöèåíò ñ òåæêà ìèòðàëíà ñòåíîçà.
Ñèíóñîâ ðèòúì. Áåëåçè çà óâåëè÷åíî ëÿâî ïðåäñúðäèå –
äâóãúðáà ð-âúëíà âúâ ²², V
5,6
îòâåæäàíèÿ ñ ïðîäúëæè-
òåëíîñò 0,13 sec (p-mitrale) è õèïåðòðîôèÿ íà äÿñíàòà
êàìåðà – âèñîê R çúáåö è äâóôàçíà Ò âúëíà â äåñíèòå
(V
1,2
) è äúëáîê S çúáåö â ëåâèòå (V
5,6
) ïðåêîðäèàëíè
îòâåæäàíèÿ.
2. Ðåíòãåíîâîòî èçñëåäâàíå å äîñòúïåí è îáåêòèâåí
ìåòîä çà îöåíêà íà áåëîäðîáíàòà âåíîçíà è àðòåðèàëíà
õèïåðòîíèÿ è èíäèðåêòíî îòðàçÿâà òåæåñòòà íà ÌÑ.
Èíòåðñòèöèàëíèÿò çàñòîé å êðèòåðèé çà òåæêà
ÌÑ. Ìàíèôåñòèðà ñå ñ ëèíèèòå íà Kerley - òèï Â, íàé-
÷åñòî âèäèìè â êîñòîäèàôðàãìàëíèòå úãëè è òèï À,
ðàçïîëîæåíè äúëáîêî, äîñòèãàò äî õèëóñà è ñà ðàçïî-
ëîæåíè â ïðîêñèìàëíèòå ëîáîâå íà áåëèòå äðîáîâå.
Ëèíèèòå íà Kerley òèï À, êàêòî è áåëîäðîáíàòà
õåìîñèäåðîçà ñà õàðàêòåðíè çà äúëãîãîäèøíàòà ÌÑ (âèæ
Ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò).
Ïðè óìåðåíà ÌÑ ñúðäå÷íàòà ñÿíêà â ëèöåâà ïðîåêöèÿ
å íîðìàëíà, íî ïðè ëÿâ ïðîôèë ðàçøèðåíîòî ËÏ èçìåñòâà
êîíòðàñòèðàíèÿ õðàíîïðîâîä â ñðåäíàòà ìó ÷àñò íàçàä
êúì ãðúáíà÷íèÿ ñòúëá (ñòåñíåíî ðåòðîêàðäèàëíî
ïðîñòðàíñòâî).
Ïðè âèñîêîñòåïåííà è òåæêà ÌÑ ñ áåëîäðîáíà
àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ è ðàçøèðåíà äÿñíà êàìåðà
ðåíòãåíîâèÿò îáðàç â ëèöåâà (ôàñîâà) ïðîåêöèÿ ñå
ïðåäñòàâÿ ñ ïåò êîíâåêñíè èçïúêâàíèÿ íà ëåâèÿ ñúðäå÷åí
êîíòóð: ìàëêà àîðòíà äúãà (Àî), èçïúêíàë êîíóñ íà
áåëîäðîáíòà àðòåðèÿ (ÁÀ), óâåëè÷åíî ëÿâî ïðåäñúðäèå
(ËÏ),