ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНАТА
ХИПЕРТОНИЯ

Значение на контрола на артериалното налягане
10% снижение на
риска от смъртност от
моз.инсулт
7% снижение на
риска от смъртност от
ИБС
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
2 mm Hg
снижение
на средното
САН

Цел при лечение на АХ
Да намалим общия риск от развитие на
СС усложнения:

Принципи:

1.Започваме лечение, ако стойностите на общия риск са
над определена стойност.

2.При по-висок риск целим постигане на по-ниски
стойности на артериалното налягане.

3.Медикаментите се оценяват по това, колко намаляват
общия риск

СТРАТИФИКАЦИЯ НА ОБЩИЯ СЪРДЕЧНОСЪДОВ РИСК
ЗА ОЦЕНКА НА ПРОГНОЗАТА ПРИ БОЛНИ С АХ
ПОКАЗАТЕЛИ
НОРМАЛНО
АН
НОРМАЛНО
ВИСОКО АН
СТЕПЕН 1 СТЕПЕН 2 СТЕПЕН 3
Други рискови
фактори и
заболявания
САН 120-129
или
ДАН 80-84
САН 130-139
или
ДАН 85-89
САН 140-159
или
ДАН 90-99
САН 160-179
или
ДАН 100-109
САН ≥ 180
или
ДАН ≥110
Няма РФ
Нормален
риск
Нормален
риск
Нисък
добавен риск
Умерен
добавен риск
Висок
добавен риск
1-2 РФ
Нисък
добавен риск
Нисък
добавен риск
Умерен
добавен риск
Умерен
добавен риск
Много висок
добавен риск
≥ 3 РФ или
засягане на
ТО или ЗД
Умерен
добавен риск
Висок
добавен риск
Висок
добавен риск
Висок
добавен риск
Много висок
добавен риск
Съпътстващи
клинични
състояния
Висок
добавен риск
Много висок
добавен риск
Много висок
добавен риск
Много висок
добавен риск
Много висок
добавен риск

Цели, които трябва да се постигнат
при лечение на АХ
Състояние
САН
[mmHg]
ДАН
[mmHg]
Артериална хипертония < 140 < 90
Артериална хипертония + захарен диабет < 130 < 80
Артериална хипертония + бъбречна
недостатъчност
< 130 < 80
Артериална хипертония + бъбречна
недостатъчност + протеинурия > 1 g/24h
< 125 < 75

Немедикаментозни средства за
повлияване на хипертонията

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ:
Групи лекарства за лечение на АХ:
1.Повлияващи директно РАС
1.ACE-инхибитори.
2.АРБ (АТ
1-блокери, сартани).
3.Блокери на рениновата синтеза
2.Симпатиколитици
a)Централни
b)Периферни
Бета-блокери
Алфа-блокери
3.Диуретици
4.Артериални вазодилататори
a)Ca антагонисти.
b)Директни вазодилататори
c)Нитрати
5.Алфа-метил-допа

Препоръки за антихипертензивна терапия
ESH–ESC Guidelines
•При болшинството от пациентите за постигане на
таргетните стойности на АН е необходим повече от един
медикамент
•Лечението може да се започне с монотерапия или комбинация
от медикаменти в ниски дози
•Комбинация от два медикамента в ниски дози се
препоръчва като 1- ва стъпка когато:
– Началните стойности на артериалното налягане са 2-3
степен
– Сърдечно-съдовия риск е висок или много висок
•Фиксирана комбинация от 2 медикамента улеснява
лечението/повишава комплаянса
Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87

Тройна комбинация
ефективна доза
Комбинирана терапия
ефективна доза
Монотерапия
ниска доза
Комбинирана терапия
ниска доза
Не са достигнати прицелни стойности на АН
Друга монотерапия
ниска доза
Тройна комбинация
ниска доза
Не са достигнати прицелни стойности на АН
Монотерапия
ефективна доза
Двойна (тройна)
комбинация
Оценка на тежестта на АХ,
наличието на РФ, ППО и КСС

Избор на медикаменти в зависимост от
придружаващите състояния - 
Бъбречна недостатъчност (не
поради стеноза на a.renalis)
ACE-inh./ARB + CCB
Хронична обструктивна пулмонална
болест/Астма
ACE-inh./ARB + CCB
Периферно съдова болест
ACE-inh./ARB + DHP CCB
ACE-inh./ARB + HCTZ
Подагра
ACE-inh./ARB (не Losartan) + CCB
CCB + BB
Възрастни пациенти
ACE-inh./ARB + CCB
ACE-inh./ARB + HCTZ
Депресия
ACE-inh./ARB + CCB
ACE-inh./ARB + HCTZ
Task Force for ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87

Избор на медикаменти в зависимост от
придружаващите състояния - 
ИБС
BB + DHP CCB
ACE-inh. + NDHP CCB
Брадикардия ACE-inh./ARB + DHP CCB
Тахикардия BB + DHP CCB
Диабет/Метаболитен синдром ACE-inh/ARB + DHP CCB
СН ACE-inh./ARB + HCTZ
Task Force for ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87

Състояние








Медикаментозна
група
Изолирана систолна хипертония

Хипертония при черната раса

Сърдечна недостатъчност

Левокамерна дисфункция

Левокамерна хипертрофия

Преживян сърдечен инфарк

Ангина пекторис

Коронарна атеросклероза

Каротидна атеросклероза

Надкамерни тахикардии

Предсърдно мъждене

Тахиаритмии

Кашлица от
ACE
-
I

Бременност

Глаукома

Диабетна нефропатия

Недиабетна нефропатия

Протеинурия/микроалбуминурия

Тежка бъбречна недостатъчност

Метаболитен синдром

-блокер да да да да да да
Дихидропири-
динов СА
да да да да да да да
Недихидропири-
динов СА
да да да
ACE-I да да да да да да да да да да
ARB да да да да да да да да
Тиазиден
диуретик
да да да
Антагонисти на
алдостерона
да да
Бримкови
диуретици
да да

Хипертонична криза
рязко и внезапно покачване на АН

в резултат на значително повишаване на
периферното съдово съпротивление

при несъответно по-голямо повишаване на
мозъчно-съдовото съпротивление

краен ефект = намалeно мозъчно оросяване
→ хипертонична енцефалопатия

Тежестта и развитието на хипертонична криза се
определя основно от
- скоростта на повишение на АН (не толкова от актуалното АН)
- съдовият и органен статус

Форми:
хипертонична спешност (животозастрашаващо състояние с
тежка неконтролирана хипертония, усложнена с неизбежна или
прогресивна увреда на таргетните органи)

хипертонична неотложност (тежко състояние, без да е
животозастрашаващо, без прогресия на органната увреда)

Хипертонична криза – цел на
поведението
бързо понижение на средното АН, но не повече
от 20 – 25 % за 2 ч
 или намаление на ДАН до 100 –110 mm Hg за 2 ч

Изключения, при които се препоръчва бързо и
контролирано понижаване на АН:
1.остра ЛК недостатъчност
2.дисекация на AO аневризма

Спешност при АХ
1.Хипертонична енцефалопатия
2.Левостранна сърдечна недостатъчност
3.АХ с остър коронарен синдром
4.АХ с дисекация на аортата
5.Тежка АХ свързана със субарахноидален
кръвоизлив или мозъчносъдов инцидент
6.Криза, свързана с феохромоцитом
7.Използване на дрога като амфетамини, LSD, кокаин,
екстази
8.АХ периоперативно
9.Тежка пре-еклампсия и еклампсия

Лекарства за спешни състояния
Медикамент Доза Ефект стр. Ефекти

Sodium nitroprusside: 0.25–10mg/kg/min. веднага хипотония, повръщане

Labetalol: 20–80mg bolus - 1–2 mg/min гадене, повръщане
SA/AV-блок
бронхоспазъм

Glyceryl trinitrate: 5–100mg/min, 1–3 min главоболие,повръщане

Enalaprilate: 1.25–5.0mg bolus, 15 min хипотония, бъбречна
недостатъчност, ангиоедем

Furosemide: 40–60mg 5 min хипотония
Fenoldopam: 0.1–0.6mg/kg per min 5–10 min хипотония
главоболие
Nicardipine: 2–10 mg/h 5–10 min флъш, тахикардия

Hydralazine: 10–20mg bolus 10 min тахикардия
Phentolamine: 5–10 mg/min 1–2 min тахикардия
Urapidil: 25–50mg bolus 3–4 min седиране

РЕЗИСТЕНТНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
ДЕФИНИЦИЯ
Налице е персиситиране на повишените стойности на кръвното
налягане (≥ 140/90 mm Hg) при провеждане на лечение с минимум 3
медикамента в оптимална доза (включително диуретик),
или
контролирана артериална хипертония при употреба на поне 4
медикамента

при изключване на „хипертония на бялата престилка“,
„псевдохипертония“ и др., както и при стабилно поддържане на
промените в начина на живот.

Заб. Особено внимание следва да се обърне на вторичните причини за
артериална хипертония.

Причини за резистентна хипертония
1.Лошо сътрудничество на лечението
2.Неуспех в модифициране на начина на живот, вкл.:
a)наддаване на тегло
b)прием на голямо количество алкохол (NB: инцидентно
пиене)
3.Прием на медикаменти, които повишават АН (кокаин,
глюкокортикоиди, НСПВС и др.)
4.Обструктивна сънна апнея
5.Неподозирана причина за вторична хипертония
6.Необратимо или частично обратимо увреждане на
таргетни органи (напр. бъбрек)
7.Обемно натоварване в резултат на:
a)неадекватна диуретична терапия
b)прогресивна бъбречна недостатъчност
c)прием на голямо количество готварска сол
d)хипералдостеронизъм

Дисекираща аневризма
на аортата

Аортна дисекация
•Тежко състояние, застрашаващо
непосредствено живота на пациента

•При липса на адекватно поведение –
висока, над 90% смъртност

•При адекватно поведение –
непосредствената смъртност може да
спадне под 50%

Определение за аортна дисекация
•Разкъсване на интимата
на аортата, при което
под влияние на високи-
те налягания се образува
фалшив лумен, разпо-
ложен между интима и
медия.
норма дисекация

Аорта
•Начало – от аортна клапа и синусите
на Валсалва
•Върви нагоре, напред и надясно с
последващо извиване в областта на
аркуса назад и наляво. След
отделянето на магистралните съдове
към горната част на тялото завива
надолу и се движи почти срединно
пред гръбначния стълб, преминава
през диафрагмата и стига до долната
коремна зона, където се разклонява
на две илиачни артерии.

Анатомично деление
•Възходяща аорта – от аортната
клапа до Tr. Brachiocephalicus
•Аортна дъга – от проксималната част
на Tr. Brachiocephalicus до дисталната
част на a.subclavia sin.
•Низходяща аорта – от дисталната
част на a.subclavia sin.
–Торакален отдел – до диафрагмата
–Абдоминален отдел – от диафрагмата
до дисталната бифуркация

Важни магистрални разклонения
* - Началната част на възходящата аорта се намира в зоната на
перикарда
•Възходяща аорта*:

–Общ ствол на лявата
коронарна артерия

–Дясна коронарна
артерия