Лечение на белодробната туберкулоза

48 ВОДЕЩА ТЕМА
Ранното диагностициране на белодробната
туберкулоза и навременното започване на пъл-
ноценна, продължителна и непрекъсната хими-
отерапия е гаранция за ефективно лечение.
Правилна диагноза може да се установи в 99%
от случаите, при които се използват диагнос-
тични методи като ФБС, цитологично и хис-
тологично изследване, рентгеново изследване,
серологични и имунологични проби (Feigin-M).
Целта на рационалната химиотерапия е да
се спре разпространението на туберкулозния
процес, да се обезбацили болния, да се затво-
рят, ако има налични кухини в белите дробове и
да се постигне цялостно излекуване, като се из-
бегнат тласъци, рецидиви и развитие на резис-
тентност към основните туберкулостатици.
Лечението следва да бъде индивидуализи-
рано и съобразено с клиничната форма и фаза
на белодробната туберкулоза, състоянието и
възрастта на болния.
Правилно избраната комбинация от тубер-
кулостатици, ежедневното им или интерми-
тентно приемане, спазване на сроковете на
лечение (средно 9 месеца) определя и неговата
ефективност. Това до голяма степен предо-
твратява и развитието на полирезистент-
ност към два или повече туберкулостатика или
развитието на т. нар. MDR (
multidrug resistance)
едновременно към isoniazid и rifampicin.
Най-често използваните туберкулостати-
ци за лечение на белодробната туберкулоза са
Rimicid (
isoniazid), Tubocin (rifampicin), Pyrazinamid,
Ethambutol, Streptomycin. От тях Rimicid, Tubocin
и Streptomycin са с бактерицидно действие, а
Pyrazinamid и Ethambutol с бактериостатично.
Задължително условие за предпазване от разви-
тие на резистентност е болните да бъдат ле-
кувани в клинични условия – най-малко с 2 или 3
бактерицидни препарата с различен механизъм
на действие.
Лечението на белодробната туберкулоза се
провежда в две фази:
Интензивна фаза
Включва 2 или 3 препарата, а при по-разпро-
странени форми и тежко състояние на болния
и 4 туберкулостатика. Целта е бързо обезбаци-
ляване и предпазване от развитие на резистен-
тност.
Срокът на лечение в интензивната фаза е
от 2 до 3 месеца.
Продължителна фаза
Целта, след обезбациляването в I фаза, е да
се постигне резорбция или уплътняване на ог-
нищата в белите дробове, да се затворят или
намалят размерите на каверните, ако има та-
кива, подобряване на общото състояние на бол-
ния и регулиране на някои нарушени функции на
организма. Срокът на лечение в тази фаза е от
3 до 9 месеца.
Използваните схеми за лечение на белодроб-
ната туберкулоза включват две групи болни:
1. Новооткрити (новозаболели), нелекувани
или лекувани болни в миналото по-малко от 1 ме-
сец. При тези болни се използват следните ком-
бинации:
�„ Rimicid, Tubocin, Streptomycin
�„ Rimicid, Tubocin, Ethambutol
�„ Rimicid, Tubocin, Pyrazinamid, Streptomycin
�„ Rimicid, Tubocin, Pyrazinamid
2. Хронични форми. Те включват болни с хро-
нични форми на белодробна туберкулоза, неле-
кувани в миналото, и болни, хронифицирали в
хода на лечението.
Прилагат се следните комбинации:
�„ Rimicid, Tubocin, Pyrazinamid, Streptomycin
при по-дифузно разпространение на огнищата
главно по бронхогенен път
�„ Rimicid, Tubocin, Pyrazinamid
�„ Rimicid, Tubocin, Ethambutol
При непоносимост от прилаганите основни
туберкулостатици, при токсични прояви или
резистентност се включват алтернативни
медикаменти: Micobutin, Protionamid, аминогли-
Лечение на белодробната туберкулоза
Доц. Асен Златев,
1
д-р Атанас Златев
2
1
УМБАЛ ”Александровска”, София
2
СБАЛББ „Св. София”, София

49
Наука Пулмология 2/2009
ВОДЕЩА ТЕМА
козиди, квинолони, макролиди, Augmentin, Urova-
lidin и др.
Сроковете на лечение с основните и алтер-
нативните медикаменти се определят от
клиничното повлияване, от бързината на обез-
бациляването, от повлияване на рентген-мор-
фологичните изменения, затваряне на кавер-
ните или тяхното намаляване по размери, от
общото състояние на болния.
При доказана полирезистентност, първична
или вторична, лечението се провежда със след-
ните препарати:
1. Аминогликозиди. Използва се Streptomycin в
доза 1.0 гр дневно при умерена поносимост и
токсичност. Срок не повече от 2 месеца. В пос-
ледно време и по данни на СЗО лечението със
Streptomycin следва да не се прилага така широ-
ко, а само при строги показания.
Друг използван препарат е Kanamycin в доза
1.0 гр. i.m., Amikacin 1.0 гр i.m. или i.v.
Необходимо е да се вземат предвид стра-
ничните ефекти при прилагането на аминогли-
козидите – главно тяхната нефро- и ототок-
сичност.
2. Тиоамиди – Етионамид и Протионамид в
максимални дози за 24 часа – 750 мг.
3. Пиразинамид – максимална доза за 24 часа
1600 мг.
4. хинолони – използват се главно Ciprofloxacin
в максимална денонощна доза 1500 мг, Ofloxacin
800 мг.
5. Етамбутол – доза 1200 мг за 24 часа.
6. Циклозерин – доза 750 мг за 24 часа.
При доказана полирезистентност и неповли-
яване от прилаганите медикаменти, както и
наличие на тежки усложнения на туберкулозата,
като емпиеми, бронхиални стенози, „гигантски”
каверни без перифокални огнища, кръвоизливи и
др., се прибягва до хирургично лечение.
Химиопрофилактиката при белодробната
туберкулоза бива първична и вторична. Първич-
ната включва лица с хиперергично Манту без
характерни клинични и рентгенографски сим-
птоми, контактни с болни от туберкулоза –
бацилоотделители и рискови контингенти
(диабет, малцинствени групи, тежка имуносуп-
ресия, ХБН, хроничен алкохолизъм, наркоманни
зависимости и др). Вторичната химиопрофи-
лактика се провежда за предотвратяване на
рецидиви при хора, преболедували от активна
туберкулоза преди 2 години.
Химиопрофилактиката се провежда с Rimicid
обикновено от 3 до 6 месеца в доза 3–5 мг/кг.
Би могло, според някои автори, да се включи и
втори туберкулостатик за химиопрофилакти-
ка, като срокът може да се удължи с 1 или 2 пре-
парата от 6 до 12 месеца по изключение.
Мониторинг на WHO включва стратегиите
DOT (директно наблюдавана терапия) и DOTS
(директно наблюдавана терапия в съкратени
срокове).
Основното изискване за мониторинга е бак-
териологичното изследване на спутум. През
1995 г. се прави анализ на разултатите от: Ал-
бания, Азърбайджан, Чехия, Киргистан, Латвия,
Руска федерация, Италия, Малта, Холандия, Нор-
вегия, Португалия. Изследванията продължават
и в други европейски страни.
В проучванията на WHO се работи със след-
ните категории и понятия:
1. Инфектиране с Mycobacterium tub. compl.
Болни със сигнификантно положителна тубер-
кулинова проба. Липсват клнични симптоми и
рентгенови изменения, които показват актив-
ност на заболяването.
2. Заболяване от туберкулозата. Клинично,
бактериологично, хистологично и/или рентге-
номорфологично активно заболяване.
За „доказани случаи” се приемат тези, при ко-
ито има положителна култура за Mycobacterium
tub. compl. Ако това е невъзможно, достатъч-
но е да се намерят поне два смив положителни
резултата и/или рентгенови признаци, даващи
основание на клинициста да започне туберку-
лостатична терапия.
Другите, освен „доказани случаи”, са болни-
те, които отговарят на една от следните въз-
можности:
а) Клиницистът приема, че симптомите и/
или рентгеновите признаци са сходни с тубер-
кулозните.
б) Решението на клинициста след анализ на
патологичните отклонения е да започне пълен
курс от туберкулостатична терапия.
Нов случай – болен, който никога не е получа-
вал туберкулостатик повече от 4 седмици.
Рецидив – болният е приемал туберкулоста-
тици за един или повече пълни химиотерапев-
тични курса и отново развива заболяване с
положителна култура или са налице 2 смив поло-
жителни резултата.
Неуспех от лечението – болните се лекуват,
но остават с положителна култура/смив; или се
постига период на обезбациляване, но отново
се появява; изминали са >5 месеца след началото
на лечението и отново има бактериологична
находка. Или болният е бил бактериологично
отрицателен в началото, но се позитивира по
време на лечението.

50 ВОДЕЩА ТЕМА
Лечение след прекъсване – ако лечението е
прекъснато за 2 месеца и болният се явява с бак-
териологична находка, клинични и/или рентге-
нови данни за активна туберкулоза.
Хронични случаи – болните са получили пълен
курс комплексна туберкулостатична терапия,
но се запазва бактериологичната находка или
последната се явява отново след прекъсване.
Докладът за анализ на резултатите е строго
дефиниран и изисква уточнение на понятията.
Основната цел на стратегията остава ефек-
тът върху отделянето на микобактерия в спу-
тум. За „излекувани” се смятат болните, при
които са доказани два негативни резултата от
смив по време на фазата продължение. Предви-
дени са и случаите, при които няма спонтанно
отделяне на спутум, тогава бактериологично-
то изследване отпада. Тези болни се поставят
в графата „завършен курс” – документално има
данни за завършено лечение в двете фази.
„Неуспех на лечението” се отнася за две си-
туации:
а) независимо от 5-месечната адекватна
терапия, отделянето на микобактерии персис-
тира;
б) лечението се провежда системно 5 месе-
ца, преодолявана е находката в спутума, но от-
ново се появява.
„Починал” по време на лечението обобща-
ва всички починали по време на терапевтичен
курс, независимо от причината.
„Прекъснато лечение” – болният е спрял ле-
чението в продължение на два поредни месе-
ца. Ако лечението е прекъснато на 6-ия месец,
вместо на 9-ия при определен 12-месечен курс
на схемата, са налице прояви за неуспех от лече-
нието. В същата рубрика попадат и болните,
които са преминали част >80% от предвидена-
та терапия.
„Напуснали” са болните, които отказват съ-
т рудничество или са под наблюдение при друг
лекар и резултатът от лечението е неизве-
стен.
Авторите напомнят, че „високо рискови”
групи от населението са тези със заболевае-
мост над 100/100 000, а „ниско рискови” – ако
заболеваемостта е под 20/100 000.”Превантив-
на химиотерапия” – прилага се при инфектира-
ните болни, за да се избегне прогресия на забо-
ляването; „химиопрофилактика” – прилага се
при болните с повишен риск, но липсват данни
за инфектиране. При болни с отрицателна ту-
беркулинова проба с продължителност 2 годи-
ни, появата на позитивен резултат се приема
като „нова инфекция”. Доловимите рентгено-
ви изменения с характер на „фиброзни огнища”
след излекувана туберкулоза остават запазено
понятие.
Обобщавайки написаното: DOT (директно
наблюдаваната терапия) е техническия пох-
ват за реализирането на DOTS (директно на-
блюдаваната терапия в съкратен курс). Важни
технически елементи са:
�„ доказването на заболяването е резул-
тат от обръщаемост на болния заради симп-
томите (т.е. пасивен подход при диагнозата);
�„ възможност да се доказва бактериоло-
гична находка в спутум;
�„ задължително DOT по време на интен-
зивна фаза;
�„ задължително редовно снабдяване с ме-
дикаменти;
�„ създаване на система (мрежа) за откри-
ване на ефекта от прилаганото лечение.
Изборът на стандартизираната
химиотерапия
При новите случаи - началната (интензивна)
фаза на лечение е 2 месеца, а фазата на продъл-
жение е 4–6 месеца. Лечебната схема в интен-
зивната фаза е с 4 туберкулостатика, цели се
бързо ликвидиране на находката в спутума. От-
Табл. 1. *ИБТБК – извънбелодробна туберкулоза; H3R3E3 – 3 пъти седмично
Терапевитчни
категории
Туберкулозно болни
Препоръчани режими
Начална фаза Фаза на продължение
І
Нови с бактериална находка
Нови без бактериална находка, с големи паренхимни изменения
Тежки форми на ИБТБК*
2HRZE(HRZS)
2HRZE (HRZS)
2HRZE (HRZS)
4 HR
4H3R3
6HЕ*
ІІ
Рецидив с бактериална находка
Неуспех от лечението
Лечение след прекъсване
5H3R3E3
2HRZES1HRZE
5HRE
4HR
ІІІ
Други – без бактериална находка
(невключени в категория)
Нови, по-малко тежки форми на ИБТБК
2HRZ
2HRZ
2HRZ
4HR
4HR
4H3R3
ІV Хронични случаи с бактериална находка
Използва се комбинация от втори ред в
специализираните центрове, въпреки лечението

51
Наука Пулмология 2/2009
ВОДЕЩА ТЕМА
страняването на последната и подобрението
на болния в началната фаза е основен подход.
Адекватното лечение отстранява заразоноси-
телството в интензивната фаза, а двата ме-
дикам