Лечение на различните форми на ИБС

Лечение на различните
форми на ИБС

ХРОНИЧНИ ФОРМИ НА ИБС

Цел на лечението
Подобряване на прогнозата чрез
предотвратяване развитието на сърдечен
инфаркт или смърт по пътя на:
Намаляване или спиране прогресията на
атеросклеротичната плака
Стабилизиране на атеросклеротичната плака
Профилактика на коронарната тромбоза при
налична ендотелна дисфункция или руптура на
плаката
Редуциране или премахване на симптомите

Основни нефармакологични
мерки (1)
На болния трябва да се обясни естеството на заболяването и
необходимостта от съответните изследвания и лечение
Трябва да бъдат дадени съвети как се купират острите
исхемични епизоди и как да се прилагат нитратите с бързо
действие
Трябва да се обяснят страничните действия на нитратите и
необходимостта от профилактичното им използване
Да се обясни необходимостта от търсене на лекарска помощ
при персистиране на симптомите над 10-20 мин в покой и
липсата на ефект от приложението на бързодействащ нитрат
Да се посъветва болния да преустанови тютюнопушенето
Да се даде съвет за преминаване към т.нар.
“средиземноморска” диета
При затлъстяване – съвети за корекция на теглото
Да се обясни, че умерената консумация на алкохол може да е
полезна, но не и значителната

Основни нефармакологични
мерки (2)
•Да се препоръча консумация на риба поне един път седмично
(омега-3-полиненаситени мастни к-ни)
•Да се препоръча физическа активност в рамките на
възможностите на болния
•Да се наблегне на адекватния контрол на придружаващите
заболявания, особено на захарния диабет и артериалната
хипертония. Целта е артериалното налягане да се поддържа в
граници непревишаващи 130/80 mmHg
•Да се обърне внимание на наличието на анемия и
хипертиреоидизъм, които трябва задължително да бъдат
коригирани
•Да се обърне внимание, е половия акт може да провокира
ангинозна симптоматика
–бързодействащ нитрат преди полов акт може да бъде полезен
–да не се прилагат стимулиращи половия акт средства

Медикаментозно лечение (независимо от
наличния риск), което подобрява прогнозата
1.Антиагреганти
2.Липидопонижаващи средства
3.Инхибитори на ангиотензин-превръщащия
ензим
4.-блокери

Медикаменти подобряващи прогнозата
Антиагреганти (I-A)
•Ацетилсалицилова киселина (ASA) – средство на
избор, в профилактична доза 75 mg дневно
–Противопоказания:
•Активно кървене от стомашно-чревния тракт
•Алергия към ASA
•Непоносимост
•Неконтролирана артериална хипертония
•Клопидогрел – при невъзможност за профилактика с
ASA – в профилактична доза 75 mg дневно

Медикаменти подобряващи прогнозата
Липидопонижаващи средства (I-A)
1.Статини – при всички болни с ИБС. Високи дози
статин при остри състояния
Цел на лечението
LDL-холестерол < 1,8 mmol/L, или
50% намаляване на изходните стойности
HDL-холестерол 1,2-2,3 mmol/L
Продължителност – непрекъснато!, защото има
доказателства, че спирането на статиновата терапия при
болни с ИБС е свързано с “rebound” феномен

NB – само постигнатите прицелни нива са гаранция за
ефективност !!!

Медикаменти подобряващи прогнозата
Липидопонижаващи средства
1.Статини – спиране на лечението само при:
установена алергия към статини
над трикратно покачване на трансаминазите (ASAT, ALAT)
покачване на CPK, свързано с покачване на CPK
mm

фракцията, както и наличието на myoglobine в урината като
израз на мускулен разпад

Внимание при наличие на хронично чернодробно увреждане,
миастения, дерматомиозит и други мускулни лезии

Медикаменти подобряващи прогнозата
Липидопонижаващи средства (I-A)
2.Фибрати
Подходящи в случаите на ниски нива на HDL-C и високи
триглицериди, които се асоциират най-често със захарен
диабет и метаболитен синдром

3.Фибрати + никотинова к-на
Препоръчват се като допълнителна към статините терапия
при болни с висок риск, които остават с ниски нива на HDL-
C и високи триглицериди

Медикаменти подобряващи прогнозата
Инхибитори на ангиотензин-превръщащия
ензим (I-A)
Показани са при всички болни с
доказана исхемична болест на сърцето

Най-голяма полза имат болните с
придружаваща хипертония и сърдечна
недостатъчност

Медикаменти подобряващи прогнозата
-болкери (I-A)
Подобряват прогнозата при болни с
преживян сърдечен инфаркт и при
болни със сърдечна недостатъчност

Медикаментозно лечение, което
повлиява симптомите
Базира се на промени в хемодинамиката и контрактилитета, които
директно повлияват кислородната консумация на миокарда
вена артерия
Сърце
мускул
Предварителен
товар
Насрещен
товар
Контрактилитет
Сърдечна честота
Венозни
дилататори
-блокери
Са антагонисти
Ivabradin
Артериални
дилататори

Предварителен товар - повлияване
предварителен товар =  кислородна консумация

Намаляване на предварителния товар:
1.Вертикално положение на горната част на тялото
2.Венозни вазодилататори:
1.Нитрати
A.Бързодействащи (I-C)
a.Сублингвално приложение
Лингвети
Аерозоли
b.Парентерално приложение
B.С удължено действие (I-C)
a.Мононитрати
b.Динитрати
2.Molsidomine
3.Активатори на К
+
-канали – Nicorandil (I-C)

Особености при лечението с нитрати
•Водят до главоболие, свързано с повишено
вътречерепно налягане в първите дни, което не е
индикация за прекъсване на лечението
•Противопоказани при повишено вътреочно налягане
•Водят до нитратен толеранс средно на трети ден от
началото на лечението при пълно покриване на
денонощието
•Големи дози на бързодействащи нитрати могат да
предизвикат тежък ортостатизъм

При непоносимост могат да се заместят от molsidomine

Насрещен товар - повлияване
Насрещен товар =  кислородна консумация

1.Намаляване на насрещния товар – артериални
вазодилататори:
A.ИАПЕ (I-A)
B.Калциеви антагонисти (I-A)

Контрол на сърдечната честота и
контрактилитета
Сърдечна честота =  кислородна консумация
Сила на контракцията =  кислородна консумация
1.Медикаментозно повлияване на сърдечната честота
a.-блокери (I-A)
b.Ca-антагонисти – verapamil (I-A)
c.Инхибитори на I
f -каналите – Corlentor (IIa-B)
2.Медикаментозно повлияване на контрактилитета
a.-блокери (I-A)
b.Ca-антагонисти - verapamil
3.Медикаментозно повлияване на глюкозната
утилизация в условията на исхемия
a.Trimetazidine (IIb-B)

Принципи на лечение
Антиангинозната терапия трябва да е съобразена с
индивидуалните нужди на болния
Задължително да се обясни необходимостта от навременното
приложение и ефекта от бързодействащите нитрати
Оптимизиране на дозата на прилагания вече медикамент преди
да се включи следващ
Промяна на двойната комбинация при незадоволителни
резултати, преди да се премине на тройна комбинация
Ефективен контрол на всички извънсърдечни фактори, които
влошават симптомите – хипертония, анемия, хипертиреоидизъм
При незадоволителен ефект върху симптомите от двойна
комбинация, болният да се насочи за инвазивно изследване

Препоръки за коронарна
реваскуларизация при стабилна ИБС
Ангина I-IV клас по CCS с
продължаваща симптоматика

Ангина с минимални симптоми, но
данни за обширна исхемия

Избор на метод за реваскуларизация
Базира се на:
Перипроцедурния риск
Вероятността за успех
Риска от рестенози или оклузия на графта
Възможността за пълна реваскуларизация
Наличието на захарен диабет
Опитността на интервенционалния и хирургичен
екипи
Предпочитанията на болния

Лечение на
остър коронарен синдром
без ST-елевация

Основни моменти в
патогенезата
1. Наличие на атеросклеротична плака, стесняваща
в различна степен лумена на коронарната артерия
2. Руптура/ерозия на атеросклеротичната плака
3. Формиращ се, бързо нарастващ тромб, водещ до
бързо допълнително стесняване на ефективния
лумен на коронарната артерия или до нейното
пълно запушване

РЕЗУЛТАТ:
ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ
с или без загуба на миокард

Цел на лечението
1.Съхраняване на живота на болния – чрез
своевременно и интензивно лечение, което
намалява риска от ритъмна смърт (най-честа
причина за фатален изход в първите часове)
2.Съхраняване на максимално количество жив
миокард с възможно най-бързо възстановяване на
проходимостта на коронарната артерия:
Пълно – чрез перкутанна коронарна интервенция
Непълно – чрез лизиране на тромба
3.Оптимално медикаментозно стабилизиране
4.Подобряване на близката и далечна прогноза

Лечение –
провежда се задължително в интензивен сектор
Зависи от:
–Наличието или липсата на инфарциране (ЕКГ,
тропонин)
–Времето от началото на възникване на ОКС
–Рисковата характеристика на болния
–Техническата обезпеченост на най-близкото
здравно заведение (ангиографска лаборатория)

Доболнично лечение -
алгоритъм
•ASA
•Nitroglycerin s.l. през 5 мин до обезболяване
•О2 – назален катетър
•Постоянен венозен път, който се поддържа проходим
•Мониториране – за ранно диагностициране на тежките
ритъмни нарушения в острата фаза (първично камерно
мъждене)
•Транспорт: възможно най-бърз,
До най-близкото здравно заведение, разполагащо с ангиографска
лаборатория.
Ако транспортното време е повече от 60 мин и има по-близко
здравно заведение, разполагащо с интензивен сектор се започва
фибринолиза в линейката и се транспортира до него

NB - Фибринолиза – начало, ако транспортирането до най-
близката ангиографска лаборатория би отнело време > 60 мин