Митрална инсуфициенция – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза и

Тема №11: „Митрална инсуфициенция – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза и лечение.”

Митралният клапен апарат се състои от 5 елемента – платна, фиброзен пръстен, хорди, папиларни мускули и базални сегменти на лявата камера. При нарушение на някои от тези елементи се осъществява недостатъчност на клапата – митрална регургитация. Представлява връщане на кръв по време на систола от лява камера към ляво предсърдие. Може да е остра и хронична.
Етиология. Най-чести причини за остра митрална недостатъчност са инфекциозния ендокардит, травма, миокарден инфаркт, остра протезна дисфункция. Може да бъдат причини и калцификация на фиброзния пръстен или дилатацията на лявата камера.
Хемодинамика. При митрална инсуфициенция, по време на систола от лявата камера се изтласква кръв през 2 отвора – през аортната клапа към аортата и през непълно затворената митрална клапа към лявото предсърдие. Връщането на кръв към лявото предсърдие води до обемно обременяване на предсърдието. По време на диастолата по-голям обем кръв навлиза от лявото предсърдие в лявата камера, което води до обемно обременяване на камерата.
Такива промени се получават при хронична, бавноразвиваща се митрална регургитация. При остра митрална регургитация се реализира бързо повишаване на налягането в малкия кръг на кръвообращението, което може да доведе до бързо развитие на белодробен оток.
Физикална находка. При аускултация се чува:
1) Систолен шум на сърдечния връх – основна находка! Обикновено пропагира към лявата аксила. Има духащ характер;
2) Отслабен първи тон – дължи се на по-баво повишаване на левокамерното налягане и намален контрактилитет на лявата камера;
3) Патологично раздвоен втори тон – резултат е от по-ранната поява на аортната му съставка при по-късия период на изтласкване на лявата камера;
4) Патологичен трети тон – дължи се на по-голямото количество кръв, навлизащо в ЛК в началото на диастолата, предизвикващо усилено трептене на камерната стена в края на фазата на бързото пълнене.
Диагноза. Включва установяване на наличието, степента, етиологията и типа на митралната инсуфициенция. Показателни за диагнозата са:
Систолен шум, който се чува най-силно на върха на сърцето и ирадира към лявата камера;
Данни за разширено ляво предсърдие и евентуално лява камера от ЕКГ;
Установяване на регургитиращ систолен кръвоток през митралната клапа при доплер-ехоКГ;
На рентгенография – уголемени ЛП и ЛК, както и застойни промени в белия дроб.

Лечение. Определя се от основното заболяване, водещо до митрална инсуфициенция. При обратими заболявания на миокарда, чрез подобряване на левокамерната функция се повлиява и митралната регургитация. Ако заболяването е свързано със структурни промени на клапния апарат, се провежда медикаментозно или оперативно лечение. При медикаментозно лечение диуретиците се показани за белодробен застой. При наличие на хронично предсърдно мъждене се прилагат и дигиталисови препарати и индиректни антикоагуланти. Чрез вазодилататори и АСЕ-инхибитори са намалява следнатоварването на сърцето, а така и степента на митрална регургитация.
При голяма клапна недостатъчност може да се проведе оперативно лечение. Поставя се биологична или механична клапна протеза. Операцията трябва да се проведе преди влошаване функцията на ЛК. Биологичната протеза търпи дегенеративни промени и има давност максимум 10 години, след което се налага реоперация. Механичната протеза, когато е поставена, изисква доживотна антикоагулантна терапия. В противен случай настъпва тромбоза на клапата.

Допълнения:
При остра митрална инсуфициенция често се развива белодробен оток. Най-лесно се познава по малките кухини!
При хронична митрална инсуфициенция се развива хипертрофия на ЛК, но тя не е концентрична (дебели стени и малка кухина), а е ексцентрична (тънки стени и голяма кухина). Това практически е дилатация, при която спада фракцията на изтласкване под 60%.