Митрална стеноза – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза и лечени

Тема №12: „Митрална стеноза – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза и лечение.”

Митралната стеноза е стеснение на клапния отвор на митралната клапа под 3 см2, което затруднява изтласкването на кръвта от ляво предсърдие в лява камера по време на диастола.
Етиология. Ревматизмът е основна причина за митрална стеноза. Може да бъде още вродена, усложнение на ревматоиден артрит, усложнение на системен лупус, карциноид и др.
Хемодинамика. За преодоляване на стеснението в ЛП се повишава налягането. Увеличава се диастолният атриовентрикуларен градиент, като при отвор на митралната клапа под 1 см2 той достига 20 mmHg. Повишеното налягане в ЛП е причина за хипертрофия и последваща дилатация ретроградно повишаване на налягането в белодробното кръвообращение. Това води до белодробен застой. Развива се пулмонална хипертония, която се засилва при физическо напрежение, психическо напрежение, бременност, инфекции и особено при предсърдно мъждене.
Пулмоналната хипертония води до повишаване на систолното налягане в дясната камера. Тя хипертрофира, а по-късно и дилатира. Появяват се признаци на дяснокамерна недостатъчност с релативни трикуспидална и пулмонална инсуфициенция. При повечето пациенти с изолирана митрална стеноза, функцията на лявата камера е запазена! Минутният обем е значително намален в покой и не се увеличава при физически усилия.
! Задухът е най-важният симптом, а често пъти е единствен признак на заболяването. Първо се явява при значителни, след това при обичайни, а накрая при леки физически усилия и в покой.
Физикална находка. При оглед се установяват цианоза, подути шийни вени и отоци по долните крайници. При аускултация се чуват следните находки:
Акцентуиран първи тон на върха на сърцето;
Тон на митрално отваряне;
Късно започващ диастолен шум.
Последният е най-показателната аускултаторна находка за митрална стеноза. Аускултира се на малка площ около сърдечния връх. Той е груб, търкалящ, с намаляващ интензитет! При тежка митрална стеноза, силно намалява МО, а дясната камера се разширява. Така тя заема мястото на сърдечния връх и диастолния шум не се чува „глуха” митрална стеноза.
При развитие на белодробна артериална хипертония и обременяване на дясната камера, се аускултират следните находки:
1) Акцентуиран и раздвоен втори тон (за сметка на пулмоналната компонента). Най-добре се чува при второ междуребрие вляво до стернума;
2) Холосистоличен шум от релативна трикуспидална инсуфициенция в пето ляво междуребрие до стернума, като се усилва при вдишване (върхът на сърцето е изместен от дилатираната ДК)!;
3) Т3 и Т4-галоп.
Аускултацията на белите дробове показва застойни влажни хрипове, причинени от алвеоларния застой. По-обилни са след физически усилия и изчезват след почивка и диуретично лечение. При интерстициален БД застой се чуват сухи свиркащи хрипове.
Диагноза. ЕКГ при лека митрална стеноза е нормална. Когато митралната стеноза е високостепенна, са налице обременяване на ЛП и ДК, както и нарушения на сърдечния ритъм. Регистрира се Р-mitrale, белег за увеличено ЛП.
Рентгеново изследване. Показателно е за интерстициален застой (линии на Керли), разширено ЛП, което измества контрастирания хранопровод; дилатирана ДК. Всички белези са характерни за дългогодишна митрална стеноза. Диагнозата се поставя по физикалните находки, ЕКГ измененията и рентгеновото изследване. Потвърждава се с ЕхоКГ. Чрез този метод точно се определят размерите на сърдечните кухини, промените и отлаганията по клапните структури, наличието на тромболични маси в кухините и др.
Лечение. Може да е медикаментозно (консервативно) и хирургично. Пациентите с тежка митрална стеноза не трябва да се подлагат на тежък физически труд. Медикаментозното лечение има за цел:
1) Поддържане на по-ниска сърдечна честота – чрез бета-блокери! Постига се по-добро диастолно пълнене на ЛК;
2) При белодробен застой се прилагат диуретици и се ограничава готарската сол;
3) При предсърдно мъждене се прилагат антиаритмични препарати венозно. Провежда се и перорално антикоагулантно лечение (Sintrom), в доза за поддържане на INR между 2 и 3.
Оперативно лечение:
1) Хирургична митрална валвулотомия – палиативна операция, която подобрява функционалния капацитет при подходящи пациенти до 10 г. 5-годишна преживяемост се постига при 90-96% от пациентите. Оперативна смъртност 1-3%;
2) Митрално клапно протезиране – 5% оперативна смъртност.