Нарушения в сърдечната проводимост – етиология, класификация, диагноза и лечение

Тема №6: „Нарушения в сърдечната проводимост – етиология, класификация, диагноза и лечение.”

Нарушенията в сърдечната проводимост се определят като сърдечен блок. Представлява забавяне или прекъсване на провеждането на възбудните импулси в сърцето, което може да бъде преходно или трайно, изразено в различна степен и на различни нива. Може да бъде следните видове:
1) Синоатриален блок (SA блок) – забавяне или прекъсване на провеждането на възбудни импулси от синусовия възел към околния предсърден миокард;
2) Атриовентрикуларен блок – забавяне или прекъсване на провеждането на възбудните импулси от предсърдията през AV съединението към камерите;
3) Бедрен блок – нарушено електрическо активиране на една от камерите, поради патологични промени и деструкция на дясното или лявото бедро на вътрекамерната проводна система;
4) Фасцикуларен блок (хемиблок) – нарушено електрическо активиране на част от лявата камера, поради патологични промени и деструкция на предното или задно разклонение (фасцикул) на лявото бедро;
5) Арест – прекъсване на електрическата активност на сърцето или на част от нея.
Синоатриален блок. Причините могат да бъдат повишен вагусов тонус, възпалителни и дегенеративни процеси, засягащи предсърдната мускулатура. Симптоматиката зависи от състоянието на сърцето, от продължителността на паузите и от своевременната проява на заместителни съкращения. Има 3 степени:
1) SA блок I степен: не се установява в конвенционалната ЕКГ;
2) SA блок II степен: някои импулси от синусовия възел достигат предсърдията, а други не се провеждат. Само тези, които се провеждат, водят до образуване на Р-вълна, с последващ QRS комплекс. Възможна е синкопна симптоматика;
3) SA блок III степен: никой импулс от синусовия възел не достига до предсърдията продължителна липса на Р-вълни! Възбуждането възниква от AV възела или от клетки в предсърдията, най-рядко от камерите. Възможна е синкопна симптоматика. Има заместителен ритъм.
Атриовентрикуларен (AV) блок. Забавяне или прекъсване на провеждането на импулси от предсърдията през AVсъединението към камерите. Има 3 степени:
1) AV блок I степен: всички импулси достигат до камерите, но със закъснение. Дължи се на възпалителни процеси в миокарда, при исхемия или в резултат на медикаментозни въздействия. На ЕКГ във II отвеждане Р-вълните са положителни, защото водач на сърдечния ритъм е синусовия възел. PQ (PR) интервалът удължен над 0.20 sec, като е фиксирано удължен! След всяка Р-вълна има QRS, QRS комплексите са непроменени. Ритъмът е правилен,честота 60-100/ мин;
2) AV блок II степен (Мьобиц I – тип Самойлов-Венкебах): PQ (PR) интервалът прогресивно се удължава в няколко последователни съкращения, до момент, в който една Р-вълна не се последва от QRS комплекс. След това започва отначало със същото удължаване на PQ (PR) интервала;
3) AV блок II степен, тип Мьобиц II: има паузи в камерния ритъм, дължащи се на липсващ QRS комплекс след Р-вълна, но тези паузи не се предшестват от прогресивно удължаване на PQ (PR) интервала;
4) AV блок 2:1: ако след всяка втора Р-вълна липсва QRS комплекс! Може да бъде AV блок 3:1, 4:1 и т.н.
5) AV блок III степен: пълен AV блок! Предсърдната и камерната дейност нямат връзка помежду си AV дисоциация. Честотата на Р-вълните е по-голяма от тази на QRS комплексите. Обичайно водач на камерните съкращения е камерната мускулатура. QRS комплексите са разширени и деформирани. Синдром на Фредерик се нарича едновременното наличие на пълен AV блок и предсърдно мъждене (няма Р-вълни).

Вътрекамерен блок. Представлява забавяне и прекъсване на провеждането на възбудния импулс някъде в проводната система на камерите, под снопа на Хис. Вътрекамерният блок бива бедрен (десен или ляв), фасцикуларен (ляв преден и ляв заден) и неспецифичен вътрекамерен блок.
Бедрен блок. Нарушено е електрическото активиране на една от камерите, поради патологични промени и деструкция на дясното или лявото бедро на вътрекамерната проводна система. Съответната камера се активира (деполяризира) със закъснение. Това може да стане по съседство от другата камера – пълен бедрен блок, при който QRS >= 0.12 s; или частично от проводната система и частично от другата камера – непълен бедрен блок, при който QRS = 0.10 s или 0,11 s. Електрическата ос обикновено е отклонена към блокираното бедро. Има вторично нарушена камерна реполяризация.
Ляв бедрен блок. Налице е обременяване на лявата камера с последваща хипертрофия и дилатация; също при ИБС, миокардити и кардиомиопатии. Не се среща при хора със здрави сърца! ЕКГ критерии:
Широк и нацепен R-зъбец (заешки уши), при липса на Q и S-зъбци във V5, V6, I, aVL;
Удължено вътрекамерно отклонение в левите отвеждания;
Разширен S-зъбец и патологично малък R-зъбец в десните отвеждания;
Промени в ST сегмента и Т-вълната;
Лява електрическа ос. Маскира миокарден инфаркт!!!

Десен бедрен блок. Налице е обикновено при обременяване на дясната камера с последваща хипертрофия и дилатация. Може да се прояви при остър миокарден инфаркт, при приложение на някои антиаритмични средства. Може да се срещне и при напълно здрави лица. Аускултаторно се установява раздвояване на първия и втория тон, поради забавено активиране на дясната камера. ЕКГ критерии:
Нацепен камерен комплекс („заешки уши”) в десните отвеждания – V1, V2, aVR;
Удължено вътрекамерно отклонение в десните отвеждания;
Дълбок и назъбен S-зъбец, разширен, във V5, V6, I и aVL (леви отвеждания);
Промени в ST сегмента и Т-вълната;
Дясна електрическа ос.

Фасцикуларен блок = хемиблок. Нарушено електрическо активиране на ЛК, поради патологични промени и деструкция на предното или задното разклонение (фасцикул) на лявото бедро.
1) Ляв преден фасцикуларен блок. Нарушено е провеждането по предното клонче на лявото бедро, но е запазено провеждането по задното клонче. ЕКГ критерии:
Конфигурация на камерния комплекс qR в I отвеждане и aVL;
Конфигурация на камерния комплекс rS във II, III и aVF;
Лява електрическа ос;
Дълбоки S зъбци във V5 и V6.

2) Ляв заден фасцикуларен блок. Нарушено е провеждането по задното клонче при запазено провеждане по предното. Рядко се среща. ЕКГ критерии:
Конфигурация на камерния комплекс rS в I отвеждане и aVL;
Конфигурация на камерния комплекс qR във II, III и aVF;
Дясна електическа ос, при липса на данни за дяснокамерно уголемяване.

Неспецифичен вътрекамерен блок. Лоша прогноза за болния. Често се дължи на голям инфаркт! На ЕКГ се установява във V5 и V6 нацепен QRS комплекс, но с добре изразени Q и S зъбци (за разлика от левия бедрен блок).