Остър коронарен синдром със ST-елевация – клинична картина, диагноза и диференци

Тема №20: „Остър коронарен синдром със ST-елевация –
клинична картина, диагноза и диференциална диагноза”

Острият коронарен синдром със ST-елевация е остро настъпващо пълно запушване на коронарна артерия с последваща некроза на миокарда и елевация на ST сегмента в ЕКГ, нов ляв бедрен блок (ЛББ) и патологичен Q-зъбец. Възможна е и внезапна сърдечна смърт, като единствена негова клинична проява.
Клинична картина. Водещ симптом в 2/3 от болните е внезапната проява на силна ретростернална болка. По локализация и излъчване тя е като при стабилна ангина пекторис, но е по-силна, обхваща по-широка площ, значително по-продължителна е и не се повлиява (или много слабо се повлиява) от нитроглицерин. Най-често се усеща ретростернално, централно. При инфаркт на долната стена може да локализира болката в епигастриума. Болните изпитват силен страх. Болката е съпроводена от вегетативна симптоматика, като изпотяване, гадене, повръщане. Най-често сърдечната атака настъпва в сутрешните часове и в покой. В по-редките случаи болката може да се прояви след физическо натоварване. При такава изява болката не изчезва след преустановяването на физическото усилие. При 15% от случаите инфарктът протича безболково. Обикновено се случва при диабетици с полиневропатия и при стари хора. При тях инфарктът може да се прояви със слабост, задух до белодробен оток, внезапна и необяснима хипотония, обърканост, ритъмни нарушения.
Диагноза. Достатъчни са клинични данни и ЕКГ промени, като може да се приложи и ехоКГ. При съмнение се прилага СКАГ и се изчаква получаването на позитивни за некроза лабораторни показатели. Такива са:
Тропонин: важен високоспецифичен и прогностичен маркер. Позитивирането му настъпва след 3-тия час;
МВ-изоензим на КФК: по-ниско специфичен. Служи предимно за оценка на размера на инфаркта;
Миоглобин: най-ранният маркер, но е с ниска специфичност и изисква последващо потвърждаване с тропонин.

Ехокардиографията позволява оценка на диастолната и систолната функция, сегментни нарушения. Важно е за откриване на усложнения при ОМИ – остра митрална недостатъчност, руптури, аневризми, тромбози; ремоделиране на ЛК.
СКАГ – златен стандарт в диагностиката; преминава и в терапевтична насока.
Диференциална диагноза. При ОКС със ST елевация се прави със заболявания, които биха позитивирали маркерите за некроза и имат сходна клинична картина. Най-злокачествен е дебютът на болестта с картина на ВСС. Около 25% от пациентите умират в първите минути и часове, преди да са прегледани от лекар.
Болката при ОКС със ST елевация е много силна, продължава над 20 мин и почти не се влияе от нитрат. Често е придружена от вегетативни прояви – студена пот, гадене, повръщане.
Други причини за гръдна болка са:
Ангина пекторис: болката продължава 10-15 мин, преминава от нитрат или от покой;
Аортна дисекация: болката е много силна, усеща се в гърба. Често има прояви на синкоп. Обикновено се предшества от хипертонична криза. Има разлика в АН на двете ръце;
Перикардит: болката продължава с часове и се влияе от динамиката;
Плеврална болка: остра, влияе се от дишането;
БТЕ: плеврална болка, синкоп, хипотония, често има данни за силен задух, венозна тромбоза, кръвохрак;
Пневмоторакс: болка, придружена от физикални данни за колапс на белите дробове.