Остра лявостранна сърдечна недостатъчност – клинична картина, диагноза и лечение

Тема №2: „Остра лявостранна сърдечна недостатъчност – клинична картина, диагноза и лечение.”

Сърдечната недостатъчност е комплексен клиничен синдром, който е резултат от сърдечна дисфункция, поради намалена систолна и/или диастолна функция. Характеризира се с невъзможност на сърцето да изпомпва достатъчно количество кръв за задоволяване на метаболитните нужди на тъканите.
Терминът остра СН се използва за обозначаване на острия кардиогенен белодробен оток и на кардиогенния шок. Такива настъпват най-често при ОМИ, остра митрална и аортна регургитация, остър перикардит със сърдечна тампонада, високочестотни тахиаритмии и др.
При лявостранната СН главните клинични симптоми са от страна на белите дробове. Те са свързани с венозната пулмонална хипертония и белодробния застой при увеличеното налягане в лявото предсърдие и/или лявата камера.
Острата лявостранна СН се изразява в 3 главни синдрома: кардиална астма, белодробен оток и кардиогенен шок.
Клинична картина на кардиална астма. Установява се пристъпен задух с тахипнея и диспнея, по-често през нощта. Задухът буди пациентите и ги принуждава да заемат седнало положение. Затруднен е предимно инспирума. Появява се дразнеща кашлица, с отделяне на белезникави и кафеникави храчки. Пациентите са уплашени, бледи, с обилно изпотяване и периорална цианоза. Често се установява сърцебиене с ритъмни (Т3, Т4) нарушения. В белодробните основи се чуват дребни и средни незвънливи хрипове в резултат на течност в белодробните алвеоли.
Клинична картина при кардиогенен белодробен оток. Установява се внезапно настъпил задух, който принуждава болния да заеме седнало положение. Болният диша учестено – 30 до 40 дихателни движения за минута. Дишането е хриптящо, като е съпроводено с кашлица и отделяне на пенести розови храчки. Появяват се сърцебиене, цианоза, а кожата на болния е изпотена и студена, с бледопепеляв цвят. В 80% от случаите белодробният оток завършва летално.
Клинична картина при кардиогенен шок. Тежко общо състояние, с различно по степен нарушение на съзнанието – дезориентация, сомнолентност, кома. Кожата на болния е студена, изпотена и бледосива, цианотична. Дишането е ускорено и повърхностно. При прогресиране на СН дишането придобива характер на Чейн-Стокс. Характерен е задухът е принудителното ортопноично положение, както и сухата дразнеща кашлица. При развитие на белодробен оток се отделят розови пенести храчки. Установява се сърцебиене, често придружено от ритъмни нарушения. Характерни прояви са и кръвонапълнените шийни вени, както и олигурия.
Диагноза на острата сърдечна недостатъчност. Използва се следният диагностичен алгоритъм:
1) Подозирана остра СН оценка на симптомите и белезите;
2) Да се потвърди сърдечно заболяване чрез ЕКГ (или друг метод). Ако ЕКГ е нормална, трябва да се обсъдят други заболявания. Ако ЕКГ е с отклонения, които потвърждават сърдечно заболяване, се пристъпва към следващия етап на диагнозата;
3) Оценка на сърдечната функция чрез ЕхоКГ;
4) Преценка на сърдечната недостатъчност с ЕхоКГ;
5) Характеристика на типа и тежестта на ОСН.
При диагнозата на ОСН много показателна е рентгенографията на гръдна клетка. Дава възможност за установяване на характерни белези, показателни за ОСН. Такива белези са:
Преразпределение на кръвотока в горните лобове на БД (тип „еленови рога”);
Линии на Керли – показателни за интерстициален оток. Откриват се в близост до диафрагмата;
Дясностранен плеврален излив в основата;
Алвеоларен оток, показателен с картина на „криле на прилеп” и др.
Лабораторни показатели, които се използват при пациентите с ОСН са:
Кръвна картина + тромбоцити;
CRP (C-реактивен протеин);
D-димери – може да бъде фалшиво положителен, ако CRP е повишен или пациентът е хоспитализиран дълго време;
Урея и електролити (Na+, K+, урея, креатинин);
СРК-МВ (креатин киназа), тропонин, LDH и др. (ASAT, ALAT);
Кръвна захар.

Лечение. Целите на лечението при пациенти с ОСН се разгръщат в няколко направления:
1) Клинични цели – да се намали симптоматиката (диспнея, умора), да се намали телесното тегло, да се повиши диурезата и снабдяването с кислород;
2) Лабораторни цели – да се нормализират серумните електролити (намаляване на урея и креатинин) и кръвната захар;
3) Хемодинамични цели – да се намали пулмоналното налягане (под 18 mmHg), да се увеличи сърдечния дебит и ударния обем.
При остра СН със систолна дисфункция се използва следният алгоритъм:
1) Прилага се кислород, Furosemide +/- вазодилататор прави се клинична оценка на състоянието на пациента;
2) При систолно АН > 100 mmHg се прилага вазодилататор (Nitroglycerin, Nitroprusside). При добър отговор лечението продължава с орална терапия, като може да се използват мощни диуретици или АСЕ-инхибитори;
3) При систолно АН между 85 и 100 mmHg се прилага вазодилататор и инотропен агент (Dobutamine). При липса на отговор, трябва да се прецени механистичната терапия и допълнително да се приложат инотропни агенти. При добър отговор – орална терапия с Furosemide и/или ACE-инхибитор;
4) При систолно АН под 85 mmHg (обемно натоварване) – прилагат се инотропен агент и/или Dopamine – 5 мг/кг/мин и/или Norepinephrine. При липса на отговор да се прецени механистична терапия и допълнително да се приложат инотропни агенти. При добър отговор – орална терапия с Furosemide и/или ACE инхибитор.