ОСТРА ЦИРКУЛАТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

ОСТРА ЦИРКУЛАТОРНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ

ОСТРА ЦИРКУЛАТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ : синдром на остро силно
редуциране на ефективния кръвоток в съдовата
система (сърдечния дебит), което води до тежка
продължителна хипоперфузия и исхемия на
виталните органи с хипоксемична мноорганна
недостатъчност и увреждания, заплашващи живота.

Д Е Ф И Н И Ц И Я
ШОК Е СЪСТОЯНИЕ, ПРИ КОЕТО СА
НАЛИЦЕ ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА
МУЛТИСИСТЕМНА ОРГАННА ХИПОПЕРФУЗИЯ:
- ТАХИКАРДИЯ
- ТАХИПНЕЯ, ИЗПОТЯВАНЕ
- НИСКО С А Н
- ЛОШО ПЕРФУЗИРАНИ КОЖА
И КРАЙНИЦИ
- ПРОМЕНЕН МЕНТАЛЕН
СТАТУС
- НИСКО УРИНООТДЕЛЯНЕ

Патофизиология на шока
•Компоненти на циркулаторната сиситема:
–вътресъдов обем - ( редукция )
–сърце ( контрактилитет ) - помпена недостатъчност
–резистентен кръг ( артерии, артериоли ) - ПСС - повишено
–капилярно обемно русло ( пасивен кръг ) - нарушен капилярен
обем
–венозно резистентно русло - повишена съпротива
–метаартерии ( свързват артериите резистентни с
посткапилярни венозни съдове ) - АВ шънтиране
–венозно капацитивно русло - депониране на кръв
–обструкция на циркулацията - компресия, тромби, изливи

ВАЖНИ ПАРАМЕТРИ
•ЦВН – 12 – 16 cm H2O
•ПУЛМОАРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ – 16 – 24 mm Hg
•ТЕЛЕДИАСТОЛНО НАЛЯГАНЕ
- L - 6 - 12 mmHg
- R - 1 - 6 mmHg
•TEЛЕДИАСТОЛЕН ОБЕМ
- L - 70 - 100 ml / m2
- R - 80 - 150 ml / m2
•ВКЛИНЕНО НАЛЯГАНЕ – PCWP < 12 mmHg
•СИСТЕМНО СЪДОВО СЪПРОТИВЛЕНИЕ – 900 – 1500
dyn/sec/cm5(LV) ; 50 – 150dyn/sec/cm5 (RV)
•УДАРЕН ОБЕМ - 60 - 100 ml
•МИНУТЕН СЪРДЕЧЕН ОБЕМ (CO) – 4.0 – 6.0 l/min
•СЪРДЕЧЕН ИНДЕКС ( CI ) - 2.5 - 3.0 l / m2 – 4.0 l

ЗАСЕГНАТА СИСТЕМА
Х Е М О Д И Н А М И К А

О Р Г А Н Н А Х И П О П Е Р Ф У З И Я

Х Р А Н Е Н Е, О К С И Г Е Н А Ц И Я И
Е К С К Р Е Ц И Я

М Е Т А Б О Л И З Ъ М ( ЛАКТАТ)

К Л Е Т Ъ Ч Н А С М Ъ Р Т .

• Кардиогенен
• Хиповолемичен
• Травматичен
• Анафилактичен
• Септичен
• Обструктивен
• Неврогенен
• Ендокринен
ЕТИОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

•Кардиогенен – тежка остра недостатъчност на сърдечната помпа
•
•Хиповолемичен - голяма загуба на вътресъдов обем
- травматичен
- при кръвозагуба
- феохромоцитом
- анафилактичен
Дистрибутивен - повишаване вместимостта на големите венозни капацитетни съдове при:
- късен септичен шок
- блокада на автономната нервана система
- медикаментозни интоксикации
- перитонит, абсцеси.
Обструктивен – екстракардиална обструкция на големи съдове
- притискане на v. Cava при гравиден утерус
- перикарден излив
- кръгъл подвижен тромб
- масивна БТЕ
- аортна дисекация

ХЕМОДИНАМИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
( Weil et al.)

Ш О К
ПАТОГЕНЕТИЧНО ОПРЕДЕЛЕНИЕ
•ПОЛИЕТИОЛОГИЧЕН
•МОНОПАТОГЕНЕТИЧЕН
•ФАЗОВ ПРОЦЕС
•ОСНОВНА ИЗЯВА -
НАРУШЕНА МИКРОЦИРКУЛАЦИЯ
•ОСНОВНО ПОСЛЕДСТВИЕ –
НАРУШЕНА ОРГАННА ФУНКЦИЯ

М О Н О П А Т О Г Е Н Е Т И Ч Е Н
Х Е М О Р А Г И Я;
НАМАЛЕН ОЦК;
АКТИВИРАНЕ НА РЕЦЕПТОРИ В ДП;
РЕФЛЕКСНО АКТИВИРАНЕ НА САС;
ЛИБЕРАЦИЯ НА КАТЕХОЛАМИНИ;
РЕЗУЛТАТ СЪОБРАЗНО РЕЦЕПТОРИ;
М И К Р О Ц И Р К У Л А Ц И О Н Н А
Х И П О П Е Р Ф У З И Я;
ОРГАННО СТРАДАНИЕ / УВРЕЖДАНЕ.

М О Н О П А Т О Г Е Н Е Т И Ч Е Н
А Н А Ф И Л А К С И Я;
С Ъ Д О В А Д И Л А Т А Ц И Я +
М И О К А Р Д Н А Д Е П Р Е С И Я;
О Т Н О С И Т Е Л Н А Х И П О –
В О Л Е М И Я + Л О Ш А П О М П Е Н А
Ф У Н К Ц И Я;
М И К Р О Ц И Р К У Л А Ц И О Н Н А
Х И П О П Е Р Ф У З И Я;
ОРГАННО СТРАДАНИЕ / УВРЕЖДАНЕ.

М О Н О П А Т О Г Е Н Е Т И Ч Е Н
С Е П С И С;
INFLAM + CYTOK + ЕНДО- + ЕКЗОТОКСИНИ;
Тв + ОXY + IL – АКТИВАЦИЯ;
ДИРЕКТНО ЕНДОТЕЛНО УВРЕЖДАНЕ;
ПОВИШЕНА СЪДОВА ПРОПУСКЛИВОСТ;
АКТИВИРАНЕ НА ТРОМБООБРАЗУВАНЕ;
СТОП НА ПЕРФУЗИЯ + ШЪНТ ;
М И К Р О Ц И Р К У Л А Ц И О Н Н А
Х И П О П Е Р Ф У З И Я
ОРГАННО СТРАДАНИЕ / УВРЕЖДАНЕ .

Е С Е Н Ц И Я
•СЪСТОЯНИЕ НА МЕТАБОЛИТНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ .

•ОРГАНИЗМЪТ НЕ УТИЛИЗИРА
ЕНЕРГИЯТА ПЪЛНОЦЕННО ИЛИ
ПОРАДИ НЕДОСТИГ НА КИСЛОРОД,
ИЛИ ПОРАДИ НЕВЪЗМОЖНОСТ ДА СЕ
ВКЛЮЧИ В НЕОБХОДИМИТЕ
ПРОЦЕСИ.

•СМЪРТНОСТТА ДОСТИГА 70 %!

Клинична картина на шока

•ЦНС
•Кожа - студена, влажна, t
o

•Пулс - характеристика
•Дишане -
•Артериално налягане
•ЦВН
•Диуреза

I Ф А З А - Lillehey
възбудна, обратима, хипоксична
•Първа помощ на организма
•Централизация на кръвообръщението

•хипоксия О2
А В


ХД Налягане

II Ф А З А – Lillehey
необратима, торпидна, аноксична
•ТРОМБОЗИ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ, ОРГАННА
УВРЕДА
О2 = 0
А В


ХДН

КОМПЕНСАЦИЯ:
•Симпатикоадренална система

•РAAС*

•Транскапилярно
пълнене

•Еритропоеза

•Ендогенни медиатори

* ренин-ангиотензин-алдостеронова система

оцн
Кислородна консумация и
анаеробен метаболизъм
•Невъзможност да се поддържа
адекватна О
2 доставка
–значения на кумулативния О
2 дефицит за
преживяемостта
–нарушена регенерация на АТФ
–повишаване кръвния лактат намалява
преживяемостта

оцн
Кислородна консумация и
анаеробен метаболизъм
•Метаболитни и ендокринни нарушения
–хипергликемия
–увеличена липолоза
–увеличени катехоламини
–ацидоза
•Имунологични отклонения
–комлемент, кинини, увел. Тr агрегация
–провизпалителни цитокини - IL, TNF

ОСТРА ЦИРКУЛАТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Лабораторен контрол при
оцн
•Биохимични
–серумни K
+
, Na
+
, урея, креатинин, глюкоза
–сериен контрол на серумните ензими ( CPK,
LDH, AST )
–плазмен миоглобин
•тропонин, тропонин I = специфични маркери
за миокардно увреждане
•Хемодинамични
–мониториране на интраартериалното налягане
–ЦВН
–PCWP п - м Swan - Ganz катетеризация
–МО, системно и белодробно съпротивление

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: синдром на остра тежка помпена
сърдечна недостатъчност с понижен сърдечен дебит и
АН и много често с развитие на ретроградна венозна
хипертония с белодробен оток. Смъртност-> 85%.


ОСТРА ЦИРКУЛАТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
КАРДИОГЕНЕН ШОК

• Тъканна исхемия
• Млечнокиселинна тъканна ацидоза
• Исхемични структурни увреждания
• Тежка функционална недостатъчност
• Исхемично обусловена мултиорганна недостатъчност
• Спадане на СМО < 2,2 l / min / m2
• Понижено систолно АН < 90...70 mm Hg
• При хипертоници снижаването на АН е > 30 mm Hg
• Повишено ЦВН при остра помпена ДК недостатъчност
• Повишено P c > 18-25 mm Hg при остра помпена ЛК
недостатъчност
• Периферно съдово съпротивление > 1800 dyne / sec / cm2
• Дилатирана ЛК и снижена ФИ
Това води до :

ОСТРА ЦИРКУЛАТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
КАРДИОГЕНЕН ШОК
ЕТИОЛОГИЯ: тежка контрактилна ЛК недостатъчност при:
-ОМИ с > 40% от ЛК
-ОМИ под 40% от ЛК, но със стар МИ
-НАП с обширна миокардна исхемия и диссинергия
-ДКМП; миокардит; токсично увреждане на миокарда;
хипертонично сърце; придобити и вродени пороци
-след операция на отворено сърце
-остри,тежки механични увреждания на сърцето(ОАИ)
руптура на камерен септум, протезна клапна дисфун-кция, остра
сърд.тампонада,миксом в ляво предсърдие.
-остър масивен деснокамерен инфаркт
-високостепенна надкамерна или камерна тахикардия.