Ревматизъм – етиология, патогенеза, клинична картина, еволюция, лечение и профил

Тема №8: „Ревматизъм – етиология, патогенеза, клинична картина, еволюция, лечение и профилактика.”

Ревматизмът е системно възпалително заболяване на съединителната тъкан, вследствие на остра инфекция с бета-хемолитичен стрептокок от група А. Проявява се най-често с детска възраст. Засяга предимно ставите, сърцето, кожата и ЦНС. Има пристъпен характер.
Етиология. Бета-хемолитични стрептокок от група А е отключващ фактор на ревматизма. Ревматичен пристъп може да се индуцира само след прекаран тонзилофарингит. Главен фактор на вирулентност на стрептококите от група А е М-протеинът от клетъчната им стена. За „ревматогенни” се считат серотиповете, експресиращите голямо количество М-протеин и образуващи здрава капсула, която ги защитава от фагоцитозата.
Патогенеза. Серотиповете отделят стрептолизини О, S, стрептокиназа, хиалуронидаза и др. Антигенни детерминанти М-протеина реагират кръстосано с миозина на кардиомиоцитите. Други полизахаридни компоненти на клетъчната стена на стрептокока реагират кръстосано със структури на сърцето, ставите, кожата и мозъка. М-протеинът и стрептококовите пирогенни екзотоксини се явяват „суперантигени”, които директно активират Т-лимфоцитите. В резултат на това се отключва системна възпалителна автоимунна реакция. Само 3% от децата преболедували остра стрептококова инфекция, развиват ревматизъм. Генетичното предразположение е много важно. Повечето болни са носители на HLA-DR2 и DR4.
Клинична картина. Първият ревматичен пристъп обикновено е при деца на възраст между 7 и 15 години. Основни клинични прояви на ревматизма са: фебрилно-интоксикационен синдром, полиартрит, ревмокардит, хорея минор и кожни промени.
1) Фебрилно-интоксикационен синдром: началото на болестта е остро. Най-често 2-3 седмици след прекаран стрептококов фарингит се изявяват клиничните прояви на ревматизма. Повишава се температурата, налична е астено-адинамия;
2) Ревматичен полиартрит: Среща се при 75% от боледуващите. Засягат се големите стави – коленни, глезенни, лакътни, гривнени. Ставите са оточни, болезнени, затоплени, зачервени. Движенията са ограничени. Артритът е бързопреходен, отзвучава без последици за 1-2 седмици;
3) Ревмокардит. За разлика от ставите, възпалителният процес тук е траен, трудно се лекува и води до остатъчни промени в една или повече сърдечни клапи („Ревматизмът ближе ставите, но хапе сърцето”). Има случаи, при които ревмокардитът протича безсимптомно, а клапните увреди се откриват случайно. Появяват се сърдечни шумове: апикален систоличен шум, резултат от остър митрален валвулит с преходна митрална инсуфициенция; апикален мезодиастоличен шум на Кери Кумбс – по-рядко се среща, но има по-голяма диагностична стойност; синусова тахикардия с Т3 и Т4 галоп. При тежко протичане на ревмокардита се установява разширение на сърцето и застойна сърдечна недостатъчност;
4) Хорея минор. Проявява се в детска възраст, като засяга по-често момичета. Характерни симптоми са хиперкинетизъм, дискоординация на движенията и намаление на мускулния тонус;
5) Кожни промени – при 15% от децата в пристъпния период на ревматизма се появява обрив по тялото, който не сърби и е с бледорозов цвят, не избелява при натиск. Също могат да се появят ревматични възли – подкожни образувания с размер 1-2 см при залавните места на сухожилията. Най-често се срещат по колене, лакти, тил и метакарпофалангеални стави. До 2 месеца отшумяват без остатъчни промени.
Лечение. Принципи на лечението:
Режим на легло и ограничаване на физическата активност;
Ликвидиране на стрептококовата инфекция;
Овладяване на възпалителния процес + Лечение на усложненията;
Антибактериална профилактика на стрептококовата инфекция и ревматологичните рецидиви;
Схема на лечение: Penicillin 3по2 млн Е i.m. или per os за 10 дни или единична доза Benzacillin 1,2 млн Е i.m. (за деца под 6 г. – 600 000 Е). При алергия към пеницилин – Erythromycin 4 по 250 mg за 10 дни.
Противовъзпалителна терапия: кортикостероиди 1 mg/kg, като на 4 дни се намалява с 5 mg и така в продължение на 6 седмици. Профилактика: до 5 г. след последния пристъп – Benzacillin 1,2 млн Е i.m. на 3 седмици.