Ревматоиден артрит – етиология, патогенеза, клиника и диагноза

Тема №42: „Ревматоиден артрит – етиология, патогенеза, клиника и диагноза”

Ревматоидният артрит е хронично възпалително ставно заболяване. Основната му клинична проява е симетричният прогресиращ ерозивен артрит. Паралелно може да се изявят и извънставни прояви.
Етиология. Приема се, че РА е резултат от имунен отговор към антигени от вирусен произход. Като възможен причинител се допускат следните вируси: Ebstein Barr вирус, парвовирус, ретровирус и др.
Патогенеза. Представлява поредица от имунни нарушения. Ключов фактор са Т-лимфоцитите и по-конкретно CD4+ хелперни клетки. В-лимфоцитите се трансформират в антитяло продуциращи клетки. Те синтезират автоантитела, които играят патогенна роля. Фибробластите синтезират противовъзпалителни цитокини, които увреждат ставните структури. Разграничават се 5 фази в патогенезата на РА: начална, медиаторна, лимфоидна, агресивна и деструктивна.
Клинична картина. Заболяването може да се предшества от общи симптоми, като отпадналост, субфебрилна температура, артралгии, безапетитие, загуба на тегло, анемия, повишено СУЕ. Болестният процес при РА уврежда основните структурни елементи на опорно-двигателния апарат – стави, кости, мускули, фасции, лигаменти, сухожилия. Могат да бъдат засегнати и повечето вътрешни органи. Засягането на ставите е симетрично. Водеща клинична проява е полиартритът. Най-често се засягат малките стави - метакарпофалангеални,
проксимални интерфалангеални, китковите, метатарзофалангеалните и др. Възпалителният ставен процес се придвижва от периферията към основата на крайника. Могат да бъдат засегнати всички стави на човешкото тяло. От големите стави най-често са засегнати коленните стави! Нехарактерно (но възможно) при РА е засягането на дисталните интерфалангеални стави.
Начални симптоми при РА са болката, сутрешната скованост и подуването на ставите. Болката е причината, която кара болните да търсят лекарска помощ. При остро начало на РА болката е силна и продължителна. При хроничен РА, тя е по-слаба. Най-интензивна е болката през втората половина на нощта и сутринта. Проявява се както при движение, така и при покой. Болката се усилва при натиск на засегнатите стави.
Болката при движение може да се дължи не само на ставните промени при възпаление, но и на напреднала хрущялна и костна деструкция, както и на сублуксация. Облекчаването на болката е една от основните цели на лечението.
Сутрешната скованост зависи от активността на заболяването. Може да трае от 20 мин до няколко часа, но при тежки случаи може да продължи цял ден. Болният не може да свие пръстите си в юмрук или да ги изпъне докрай. Затруднено е ставането от леглото и самообслужването. Този феномен е свързан с преразпределението на тъканната течност и натрупването й около възпалителните стави по време на съня.
Подуването на ставите се дължи на възпалението на синовията и на околоставните меки тъкани или на синовиален излив. Отокът е продължителен. Възпалените стави са затоплени. За РА не е характерно зачервяваването на кожата над тях. Извънставни прояви:
Ревматоидни възли: при 20% от болните с РА. Най-често са разположени около лакътната става и по екстензорната част на предмишницата, около ставите на пръстите. Могат да се установят и по вътрешни органи – БД, сърце и др.;
Васкулит и сърдечни поражения: много рядко се проявяват. Възможен е васкулит на коронарни съдове;
Белодробни прояви: плеврит, фиброза, ревматоидни възли, белодробна хипертония;
Бъбречни поражения: мембранозен ГН, амилоидоза, лекарствена нефропатия;
ГИТ нарушения: поради продължителното лечение с НСПВЛ. Могат да се установят лигавични ерозии, язва на стомах и дуоденум;
Костни увреди: при почти всички болни с напреднал и продължителен РА се развива генерализирана остеопороза. Най-често се дължи на продължителното лечение с кортикостероиди, обездвижване, дефицит на вит. D.

Диагноза. Поставя се при наличието на следните критерии:
1) Сутрешна скованост;
2) Артрит в 3 или повече ставни зони;
3) Артрит на ставите на ръцете;
4) Симетричен (двустранен) артрит;
5) Ревматоидни възли;
6) Ревматоиден фактор в серума;
7) Рентгенови промени – костни ерозии и остеопороза.
Първите 4 критерия трябва да са налични поне 6 седмици. Диагнозата РА се поставя при наличие на най-малко 4/7 критерия.