Ревматология

Ревматология
Въведение

Въведение в ревматологията
Ревматичните заболявания са водещи като
причина за инвалидизация в развитите страни.
46 милиона американци или всеки пети от
населението на САЩ имат диагностицирана някаква
форма на артрит. 300 000 пациенти в детска възраст
също имат диагноза артрит.
Очаква се поради застаряването на
населението до 2030 година с диагноза артрит да са
67 милиона от хората в САЩ (25%).

Въведение в ревматологията
Следователно мускулоскелетните оплаквания
(оплаквания от ОДА) са сред най-често срещаните
проблеми в клиничната медицина.
Всички практикуващи лекари трябва да могат
да оценяват нормата, патологията или дисфункцията
на ОДА.

Въпроси на лекаря
1. Пред какъв проблем сме изправени – локален или
генерализиран, симетричен или асиметричен,
периферен или централен?
2. Този процес остър ли е, подостър ли е или
хроничен? Този процес прогресира ли?
3. Симптомите предполагат възпаление или
механична увреда на мускулоскелетните структури?
4. Има ли белези на системно заболяване? Налице ли
са белези на извънставно засягане?

Въпроси на лекаря
5. Налице ли е подлежащо болестно състояние, което
да предразполага към специфичен ревматологичен
проблем?
6. Установява ли се нарушение във функцията на
засегнатите стави и инвалидизация?
7. Установява ли се фамилност по отношение на този
или друг подобен медицински проблем?

Основни симптоми и синдроми
при ревматичните болести
1. Болка
- спонтанна, постоянна, периодична
- от възпалителен тип
- от механичен тип
- при палпация

1.1 Болката придружена ли е с други симптоми ?
- ОРЗ, ангина
- остър или хроничен диаричен с-м
- Възпаление на уретрата, аднексити, др.
генитални възпаления
- Болка след обилно хранене (алкохол) ?
- Продължителен прием на медикаменти ?
- Фамилна анамнеза

Основни симптоми и синдроми
при ревматичните болести
1.2 Детайлна анамнеза при ставна болка
–къде точно е болката ?
–коя/и са засегнатите стави ?
–ангажирани ли са малките стави ?
–придружаваща сутрешна скованост ?
–кога е болката ?
–облекчава ли се от топло или студено ?

Основни симптоми и синдроми
при ревматичните болести
Специфичните артропатии ангажират специфични
стави:
- Ангажирането на китките и на проксималните
малки стави на дланите и ходилата е важен белег за
РА.
- Псориатичният артрит обратно – често
ангажира дисталните малки стави на дланите и
ходилата.

Основни симптоми и синдроми
при ревматичните болести
- Остро настъпилите болка и оток на големия
пръст на крака най-често са признак на пристъп от
подагра.
Важен аспект на ставното ангажиране е симетрията:
- РА обикновено засяга ставите симетрично.
- Серонегативните спондилартропатии и ОА
обичайно засягат ставите асиметрично.

Основни симптоми и синдроми
при ревматичните болести
1.3 Ставен оток
–синовит
–околоставен оток, бурсити и др.
1.4 Нарушения в подвижността ?
–скованост
–контрактури ( флексионни, екстензионни,
аддукторни, абдукторни)
–анкилози

Основни симптоми и синдроми
при ревматичните болести
2. Температура
–обща : темп. крива, денонощен ритъм
–локална
3. Други общи прояви
–обриви
–алопеция
–смущения при гълтане
–анемия
–хепатоспленомегалия
–лимфаденопатия
–състояние на сл. и слъзна жлеза

Основни симптоми и синдроми
при ревматичните болести
4. Прояви от страна на други органи и системи :
–ССС (перикардит, клапни пороци)
–Отделителна система ( протеинурия, ХБН,
хиперурикемия
–кожа и кожни придатъци
–очни прояви
–храносимлателна система
–дихателна система

Протичане на болестта
- За повечето артропатии, какъвто е РА,
началото на заболяването е типично подостро. То
започва по-скоро в рамките на седмици и месеци,
отколкото на часове и дни.
- Пристъпите от подагра или септичният артрит
имат остро начало и симптоматиката достига връх в
рамките на часове.
- Болката при фибромиалгия често е налице
години наред с периодични обостряния.

Протичане на болестта
- Анамнезата за преживяна травма или пък за
постоянното използване на определена става
(физически работници, спортисти и др.) може да
бъде добра стигма за диагностицирането на
регионален мускулоскелетен проблем.

Обективно изследване на
болни със ставни заболявания
1.Оглед на ставите
•кожа
•ставна конфигурация
•оток, деформации
•анкилозни структури
2. Палпация – локална температура, крепитации,
други ставни шумове
3. Движения на ставите
•плоскост на изследване на движенията
•активни и пасивни движения

Обективно изследване на
болни със ставни заболявания
4. Гониометрия
5. Ставна пункция, изследване на ставната течност
–обем (норма: 0.1-3.5 мл)
–цвят бистра, светложълта
–вискозитет – по-висок от плазмения
–ниско белтъчно съдържание
–клетки < 200.10
6
/л, предимно левкоцити
–при дегенеративни ставни заболявания – увеличава
се количеството на ставната течност
–при възпалителни ставни заболявания – силно
увеличено белтъчно съдържание, левкоцити до 1.10
9

Обективно изследване на
болни със ставни заболявания
6. Артроскопия
7. Образни изследвания
–рентгенови методи
–компютърна томография
–ЯМР
–ултразвуково изследвание на ставите
8. Остеометрия
9. Биологични изследвания (биопсии – кожна,
мускулна, ставна, костна, бъбречна
10. Изследване на мускулите

Имунологични показатели в
ревматологията
1.Неспецифични показатели на възпаление
1.СУЕ
2.CRP
3.Серумен фибриноген
4.Плазмен вискозитет
5.Серумни имуноглобулини
6.ЦИК
7.Фракции на комплемента
8.Криоглобулини
2.Специфични показатели
1.Ревматоиден фактор – латекс, Waaler-Rose,
2.AST
3.ANA, ENA (Sm, RNP, Ro, La, Scl-70, Jo-1)
4.ANCA
5.HLA-B27

ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА
РЕВМАТИЧНИТЕ БОЛЕСТИ
1.Лечението да е насочено към точно определена,
обоснована и разгъната диагноза.
2.Лечението следва да е комплексно.
3.Лечението следва да е индивидуализирано
4.Да следва определен алгоритъм, който периодично да се
проследява.
5.Ефектът от отделните лечебни методи (лекарствени,
биологични, хирургични) да е мониторирно.

ОСНОВНИ ЛЕЧЕБНИ СРЕДСТВА
ПРИЛАГАНИ В РЕВМАТОЛОГИЯТА
1. Обикновенни аналгетици
2. Нестероидни противовъзпалителни средства
- неспецифични СОХ инхибитори – диклофенак
- преференциални СОХ инхибитори - асеклофенак
- селективни СОХ инхибитори - нимезолид , мелоксикам
- специфични СОХ инхибитори - коксиби
2.1. Механизъм на действия – инхибиция на PG синтеза
2.2. Странични ефекти – хепатотоксичност, нестероидна нефропатия,
антиагрегантен ефект

ОСНОВНИ ЛЕЧЕБНИ СРЕДСТВА
ПРИЛАГАНИ В РЕВМАТОЛОГИЯТА
3. Кортикостероиди -
- физиологични ефекти
- клетъчни ефекти
- молекулярни ефекти
3.1. Физиологични ефекти -
- поведенчески реакции(еуфория)
- увеличават кръвната глюкоза и гликогена в черния дроб
- подпомагат инсулиновата резистентност
- подтиската тиреоидната функция
- подтискат репродуктивната функция
- увеличават мускулния катаболизъм
- увеличават активността на детоксикиращите ензими
- подтискат острото възпаление
- подтискат клетъчно-медиирания имунитет

3.2.Клетъчни ефекти -
- променят невроналната активност
- подтискат естрогеновата и тестостероновата синтеза
- подтискат остеобластната функция и остеопротогериновата
продукция
- подпомагат тип ІІ в мускулната атрофия
- променят адипоцитната активност
- подтискат фибробластната пролиферация и продукцията на
фосфолипаза А2 , СОХ2, РG.
- подтискат ендотелната клетъчна функция
- подтискат антигенното представяне към Ly
- подтискат активността на В-Ly
3.3. Молекулярни ефекти

3.4.Странични действие на кортикостероидите
- хипертония
- вторичен хиперпаратиреоидизъм
- затлъстяване
- кожни лезии: стрии, еритем, петехии, екхимози, акне
- подтискане на растежа
- надбъбречна недостатъчност
- хипергликемия
- хиперлипопротеинемия
- Na+ задръжка
- остеопороза, вертебрални фрактури
- психози

4. Бавнодействащи болестопроменящи средства
Метотрексат -
- фолатен аналог
- подтиска дихидрофолат редуктазата и блокира DNA
синтеза и Ly пролиферация
- начална доза 7.5 – 10мг седмично
- поддържаща доза 7.5 – 25 мг седмично
- Странични ефекти – остеопороза, чернодробна
дисфункция, пневмонит
Антималарици - 400мг дневно
- Странични ефекти - гадене, ретинална токсичност

Сулфасалазин –
- подтиска Ly пролиферация и синтезата на антитела
- начална доза 500 мг два пъти дневно; поддържаща доза
1-1.5гр.
- странични ефекти – гадене, диария, зачервяване,
хепатит
Златни соли - Auranotin (3мг дневно)
- странични ефекти – гадене, диария, стоматит
D-penicillamine
– начална доза 125 – 250мг дневно
- поддържаща доза 750 мг дневно
- Странични ефекти – диария, косопад, язви,
протеинурия, алергични реакции