Рискови новородени деца

Определение: Рискови новородени са тези деца, чиито живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и в неонаталния период.При тези деца кардио-пумоналната адаптация е затруднена и забавена Адаптацията им налага интензивно лечение и специализирани медицински грижи. В повечето случаи по-специалното поведение спрямо тях продължава седмици и месеци в амбулаторни условия, след изписването от родилното заведение.
Делът на децата с висок риск варира около 10-15% от всички новородени.
Главни фактори, предразполагащи повишен риск за новороденото дете са:
Нисък социално-икономически статус на майката.
Живот в среда с вредни външни въздействия.
Хронични заболявания на майката преди бременността.
Заболявания и усложнения на бременността.
Усложнения на раждането.
Класификация на рисковите новородени деца:
1. Деца с медицински риск:
Гестационна възраст по-малка от 37 г.с. или по-голяма от 42 г.с., тегло при раждането под 2500 г и над 4000 г.
Неадекватно за гестационната възраст тегло – хипотрофично или хипертрофично новородено дете.
Деца с тежка перинатална при раждането.
Деца с тежки родово-травматични увреждания.
Новородени с ранна /в първите часове след раждането/ и протрахирана /удължена/ .
Новородени с вродени малформации или наследствени заболявания.
Деца с вродени /по време на бременността/ или постнатално /след раждането/ придобити инфекции.
Деца с трайни неврологични увреждания.
Деца от многоплодна бременност /близнаци, тризнаци/.
Деца на майки с диабет
Новородени подложени на интензивно лечение след раждането – изкуствена белодробна вентилация, интензивна кислородотерапия, продължително /венозни на основните хранителни вещества/, вливане на биопродукти /кръв, плазма, тромбоцитна маса и др./.
2. Деца със социален риск:
Нежелано дете, дете на самотна майка, на родители наркомани и други вредни навици, неграмотност, бедност, възраст на майката под 16 и над 35 години.
Недоносени новородени
Новородените недоносени деца са едни от „специалните” пациенти на неонатолога. За тях са характерни незрялостта на всички органи и системи, което обуславя най-важните им клинични проблеми в ранния период:
1.Неадекватна адаптация на дихателната система:
дефицит на сърфактант /хиалинно –мембранна болест/,
ритъмни нарушения на дишането /дихателни паузи-апнеи/,
чести усложнения при провежданата апаратна вентилация / , , бронхо-пулмонална / и др.
2. Несъвършен контрол на телесната температура – , хипертермия /необходимост от продължително отглеждане в инкубатор/.
3. Неадекватна кардио-циркулаторна адаптация:
артериална ,
ПАК /персистиращ артериален канал – често при недоносени, налагащо специфично медикаментозно и хирургично лечение/,
нарушения в сърдечния ритъм и други.
4. Висока честота на церебралните увреждания:
интравентрикуларен кръвоизлив,
.
5.Нарушения в метаболитната хомеостаза:
/ниска кръвна захар/,
хипергликемии /висока кр. захар/,
/жълтеница/,
хипопротеинемия /нисък общ белтък, /.
6.Недостатъчна имунологична компетентност /незряла имунна система/ - висока честота на ранни генерализирани бактериални инфекции.
Най-проблемни са децата родени преди 33-34 г.с. с тегло под 1500г.
В болнични условия се решават следните задачи:
а/ Постоянно мониториране /наблюдение/ на основните жизнени функции – , сърдечна дейност, кръвно налягане, /количество /, насищането на кръвта с кислород, въглероден двуокис, pH на кръвта и корекция на възникналите нарушения.
б/ Корекция на незрелостта на дихателната система – приложение на сърфактант, изкуствена белодробна вентилация и кислородотерапия, лечение на апнеите.
в/ Осигуряване на калорийните нужди чрез тотално или допълващо парентерално хранене в първите дни, съчетано в следващите дни с хранене чрез сонда с кърма или специални храни за недоносени.
г/ Продължително подпомагане на несъвършената терморегулация чрез отглеждане в инкубатор.
д/ Корекция на електролитни и метаболитни нарушения.
В амбулаторни условия след изписването на тези деца могат да са налице следните усложнения:
Ретинопатия на недоносеното.
Бронхопулмонална дисплазия.
Интравентрикуларен кръвоизлив.
на недоносеното.
Изоставане във физическото и психомоторно развитие.
Недоносените родени след 34 г.с. са сравнително зрели и изискват по-кратка и в по-малък обем поддържаща терапия. Тези деца няколко дни след раждането се адаптират към кърмене или хранене с биберон и отглеждане на легло. За тях не са характерни описаните по-горе трайни усложнения на недоносеността. Физическото и психомоторно развитие се изравнява с това на доносените деца най-късно до 1 годишна възраст.

Новородени с интраутеринна /малки за гестационната възраст деца/
Нарушеният растеж може да се дължи на хронично заболяване на майката, плода или плацентарна недостатъчност.
Фактори повлияващи феталния растеж през първата половина на бременността, водят до т. нар. „симетрична фетална ретардация” /засегнати са теглото, ръста и обиколката на главата/. Такива фактори са – трансплацентарни инфекции /токсоплазмоза, цитомегаловирус и др./, хромозомни аномалии, хронични заболявания, интоксикации у майката.
Фактори, влияещи през последния триместър от бременността водят до развитието на „асиметрична фетална ретардация” /засегнато е само теглото, а ръстът и обиколката на главата съответстват на гестационната възраст/.
Клинични проблеми при новородени с интраутеринна хипотрофия са:
Перинатална асфиксия, аспирационен синдром, синдром на хипервискозитет.
Неврологична симптоматика, свързана с или перинатални увреждания на ЦНС.
Метаболитни отклонения – хипогликемии, хипокалциемии и др.
Специфични синдроми, свързани с трансплацентартарни инфекции и хромозомни аномалии.

Преносени новородени деца /гестационна възраст над 42г.с./
Това са новородени от бременност с продължителност повече от 42г.с. Честота: около 17% от всички живородени. Настъпват изменения на плацентата, които водят до нарушаване на основните и функции /респираторни и нутритивни/. Намалява количеството на околоплодната течност и тя често е мекониално оцветена.
Клинични белези на преносеност са:
а/кожата- суха, залющена, зеленикаво оцветена /мекониум в околоплодната течност/, пергаментоподобна, липсващ верникс, редуцирана подкожна мастна тъкан.
б/ длани и ходила – набръчкани и мацерирани.
в/ ноктите преминават върха на пръстите.
г/ пъпната връв е изтънена и оцветена зеленикаво.
Основни клинични проблеми в неонаталния период:
Перинатална асфиксия.
Мекониум аспирационен синдром.

Хипоглекимия и други.
Смъртността в тази група новородени е 3 пъти по-висока в сравнение с родените на термин деца.
Новородени от многоплодна бременност
Естествената честота на двуплодната бременност е 1:90 нормални бременности, а на триплодната 1:800. Изкуственото води до увеличение честотата на многоплодната бременност.
Рискови фактори в тази група са:
Висока честота на патологичната бременност / , патологично предлежание/ и преждевременните раждания.
Синдром на фето- фетална трансфузия /преминаване на кръв от единия към другия близнак/.
Това може да настъпи:
а/ остро– установява се разлика в стойностите на хемоглобина и хематокрита, надвишаващи съответно 50г/л и 10%.
б/ хронично– тогава близнаците се различават и по телесна маса /над 20%/.
Донорът /който отдава кръв/ е с ниско тегло, анемия, хиповолемия, хипогликемия.
Реципиентът/който получава повече кръв/ е с полицитемия, хиперволемия, понякога сърдечна и дихателна недостатъчност.
Перинатална асфиксия особено за втория близнак.
/вътреутробни/ исхемични и хеморагични мозъчни увреждания /перивентрикулна левкомалация, интравентрикуларен кръвоизлив/.
Интраутеринна хипотрофия.
Новородени на майка с диабет
Това са сравнително малка, но рискова група деца. Особено проблемни са родените деца от майки с неконтролиран, инсулинозависим диабет.
Тези новородени имат характерен външен вид:
а/ макрозомия - високо тегло при раждането /над 4000г/.; кушигоиден фациес, кръгло лице.;изразено окосмяване; обилно подкожна мастна тъкан по цялото тяло.; кожата е лъскава, еритемна /интезивно червена/.; висцеромегалия /уголемени вътрешни органи/ - кардиомегалия, хепатомегалия, спленомегалия.
Основни клинични проблеми:
Усложнения във връзка с раждането – травматизъм, пареза на раменния сплит, асфиксиа при раждането.
– ХМБ. Нарушена е синтезата на сърфактант.
Вродени аномалии – недоразвита дистална част на гастроинтестиналния тракт, отделителната система, аномалии на краката, сърдечни аномалии и др.
Хипербилирубинемия /изразена жълтеница/.
Метаболитни отклонения – хипогликемия, хипокалциемия.
Синдром на хипервискозитет /високи хемоглобин и хематокрит/.
Функционалната незрялост при тези деца персистира няколко месеца. Те са склонни към затлъстяване и с повишен риск от развитие на диабет, особено при изкуствено хранене.

Новородени с перинатална асфиксия.
Дефиниране на понятието асфиксия: състояние, свързано с нарушена обмяна на газовете преди и по време на раждането, водещо до невъзможност за поява и установяване на ефективно спонтанно дишане и циркулация /сърдечна дейност/ непосредствено след раждането.
При 15-40% от починалите в неонаталния период основна причина за смърт е асфиксията. Голям процент от преживелите перинатална асфиксия остават с трайни увреждания: ДЦП, епилепсия, умствено изоставане.
Успешният изход за роденото в асфиксия дете зависи в голяма степен от:
добрата колаборация между акушер-гинеколози, акушерки, неонатолози и сестри,
от своевременното изясняване на основните рискови фактори, застрашаващи плода,
от осигуряването на адекватна по обем и качество първична и последваща интензивна терапия.

Нормалната продължителност на бременността е 280 дни т.е. 40 седмици изчислено от 1-я ден на последната редовна менструация. Средната телесна маса и дължина на децата,родени на термин, е приблизително 3500г и 51см. Счита се, че 95% от доносените деца се раждат с телесна маса от 2500 до 4500г и ръст 47-54см. Децата от мъжки пол са приблизително със 100-150г по-тежки и с 2см по-дълги в сравнение с новородените момичета.Освен пола върху телесната маса и дължината на новородените влияят и много други фактори,като расата,конституцията на родителите, здравното състояние на майката преди и по време на бременността, начина на хранене,протичането на бременността, социално-икономическите и географските условия, пушенето и др. Новороденото дете не е умалено копие на възрастния човек,а притежава характерни белези,които свидетелствуват за степента на неговото физическо развитие, и физиологична годност при неговите органи и системи. Тези белези, наречени показатели за доносеност, заедно с показателя време,позволяват с доста голяма точност да се определи степента на доносеност на плода. Така например доносеното новородено е добре охранено и има закръглени форми. Кожата му е нежна, мека, леко оточна с интензивно розовочервен цвят,а на дланите и ходилата е с синкав отенък. Непосредствено след раждането тя е покрита с дебел слой сребристосивкава мазна материя, съдържаща неутрални мазнини и холестерол, наречена vernix caseosa. Главата на доносеното дете е добре окосмена и относително голяма за размера на тялото, трупът е дълъг , а крайниците релативно къси.Обиколката на главата се движи между 34-36см,а на гръдния кош е с 3-4см по-малка. В областта на раменете и гърба кожата е покрита с нежен мъх наречен лануго. Ушните миди са добре оформени и не прилепват до глевата. Ноктите са израснали и краят им надминава върха на пръстите. Половото оформяне при доносените деца е вече завършено.У момчетата тестисите са слезли в скротума, а у момичетата големите срамни устни покриват малките и клитора. Доносеното дете има здрав вид, ясен и силен плач. Сукателният рефлекс е добре развит.През първите часове след раждането позата на новороденото наподобява тази, заемана интраутеринно. Крайниците са в положение на лека флексия поради преобладаване тонуса на флексорите.По-време на бременността плодът живее и се развива в защитена среда, където всички негови физиологични функции се контролират трансплацентарно от организма на майката.Когато услови