Сърдечна недостатъчност – етиология, класификация, хемодинамика и клинична карти

Тема №1: „Сърдечна недостатъчност – етиология, класификация, хемодинамика и клинична картина.”

Сърдечна недостатъчност е комплексен клиничен синдром, който е резултат от сърдечна дисфункция, поради намалена систолна и/или ограничена диастолна функция. Характеризира се с невъзможност на сърцето да изпомпва достатъчно количество кръв за задоволяване на метаболитните нужди на тъканите, при нормална хемодинамика. Сърдечната недостатъчност може да бъде остра и хронична.
Остра сърдечна недостатъчност – изявява се в 3 главни синдрома: кардиална астма, белодробен оток и кардиогенен шок. Първите 2 синдрома се дължат на остра застойна СН. Третият синдром се дължи на остра недостатъчност на лявата камера, с понижение на сърдечния минутен обем.
Класификация на ОСН по Killip:
Клас I – няма СН. Няма клинични прояви на сърдечна декомпенсация;
Клас II – има СН. Установява се белодробен застой с влажни хрипове в долната половина на белодробните полета;
Клас III – тежка СН. Клинично изявен белодробен оток с хрипове навсякъде в белодробните полета;
Клас IV – кардиогенен шок. Белезите включват хипотония (систолно АН <= 90 mmHg) и прояви на периферна вазоконстрикция като олигурия, цианоза и обилно изпотяване.

Клинична картина при кардиачна астма. Установява се пристъпен задух, с тахипнея и диспнея, по-често през нощта. Задухът буди пациентите и ги принуждава да заемат седнало положение. Характерни са още ортопнея и суха, дразнеща кашлица. Пациентите са бледи, с обилно изпотяване и периорална цианоза. Често се установява и сърцебиене, с ритъмни нарушения.
Клинична картина при кардиогенен белодробен оток. Установява се внезапно настъпил задух, който принуждава болния да заеме седнало положение. Той диша учестено (30-40 дихателни движения за минута). Дишането е хриптящо, като е съпроводено с кашлица, с отделяне на пенести розови храчки. Също е налично сърцебиене и студена, изпотена кожа, с бледопепеляв цвят и цианоза. В 80% от случаите белодробният оток завършва летално.
Клинична картина при кардиогенен шок. Тежко общо състояние, с различно по степен нарушение на съзнанието – дезориентация, сомнолентност, кома. Кожата на болния е студена, изпотена и бледосива, цианотична. Дишането е ускорено и повърхностно. При прогресиране на СН, дишането придобива характер на Чейн-Стокс. Характерен е задухът и принудителното ортопноично положение, както и сухата дразнеща кашлица. При развитие на белодробен оток, се отделят розови пенести храчки. Установява се сърцебиене, често придружено от ритъмни нарушения. Шийните вени са кръвонапълнени. Проявява се и олигурия.
Хемодинамика: значително намалява сърдечния дебит. Систолното АН пада под 80 mmHg, а диастолното под 50 mmHg. Сърдечната дейност е ускорена – над 100 удара в минута. Повишено е и централното венозно налягане над 9 mmHg.
Хронична сърдечна недостатъчност. Главните причини за развитието й обособени в 6 основни групи:
1) Контрактилна миокардна недостатъчност (при миокарден инфаркт);
2) Тензионно обременяване на сърцето (артериална хипертония, аортна стеноза, пулмонална хипертония, пулмонална стеноза, коарткация на аортата);
3) Обемно обременяване на сърцето (клапна инсуфициенция);
4) Ритъмни и проводни нарушения (високостепенна тахи- или брадикардия);
5) Заболявания на миокарда;
6) Ограничено диастолно пълнене на сърцето (сърдени тумори, тромби и др.).
Класификация на ХСН по NYHA:
Клас I: липсват ограничения. Физическите усилия не предизвикват умора, задух, сърцебиене;
Клас II: леко ограничена физическа активност. Няма оплаквания в покой, но обичайната физическа активност води до умора, задух, сърцебиене;
Клас III: изразено ограничение на физическата активност. Няма оплаквания в покой, но дори малка физическа активност води до умора, задух, сърцебиене;
Клас IV: има симптоми в покой. Не е възможно да се извършва физическа активност без дискомфорт, като дискомфортът се задълбочава.
Клинична картина при хронична сърдечна недостатъчност:
1) Прояви, свързани с бели дробове и сърце:
Задух – главен симптом при левокамерна сърдечна недостатъчност. Дължи се на пулмонална хипертония с белодробен оток. Задухът се проявява при обичайни физически усилия, а при задълбочаване на състоянието задухът се проявява и в покой;
Ускорено и повърхностно дишане – тахидиспнея;
Ортопнея – задух, който се проявява в легнало положение и изчезва, след като болният заеме седнало или изправено положение. При легнало положение се увеличава венозния кръвоток към сърцето (а оттам и преднатоварването на сърцето);
Пристъпен нощен задух и кашлица – израз на белодробен застой;
Нарушения в ритъма на дишането – прояви на патологично дишане Чейн-Стойкс;
Сърцебиене и нарушения в сърцето ритъм – свързани с компенсаторно адаптивните механизми.
2) Прояви от страна на други органи и системи – дължат се на намаления сърдечен минутен обем:
Оточен синдром: оток на глезените, асцит, хидроторакс;
Хепатомегалия: главен белег при водеща дясностранна сърдечна недостатъчност;
Олигурия, никтурия: при физическа активност през деня, бъбречният кръвоток (при ХСН) е силно намален. При покой вечерта бъбречният кръвоток се увеличава, а с него и образуването на урина;
Обща отпадналост и мускулна слабост: поради намаленото оросяване;
Бледост на кожата и цианоза;
Главоболие и др.