Симптоматична артериална хипертония – класификация, лечение

Тема №16: „Симптоматична артериална хипертония – класификация, лечение.”

Симптоматичната АХ се нарича още вторична. Представлява състояние, при което повишение-то на АН се дължи на друго съществуващо заболяване – бъбречно, ендокринно, неврологично и др.
Класификация. 1. Бъбречни (реновазални и ренопаренхимни); 2. Ендокринни;
3. Неврологични; 4. Болест на сърдечно-съдовата система; 5. Хипертония при бременност;
6. Медикаментозно свързани хипертонии – НСПВЛ, орални контрацентиви;
7. Кръвни заболявания – полицитемия, анемия, други – ХОББ.
Бъбречни. Ренопаренхимната хипертония се развива при остри и хронични бъбречни заболявания – диабетна нефропатия, хемодиализа, бъбречна трансплантация. Реновазалната хипертония се дължи на ренална исхемия. Формира се най-често при атеросклероза. Също при аортна дисекация, емболия, тромбоза. Основният патологичен механизъм е бъбречна хипоперфузия, активираща РААС повишен алдостерон и повешена плазмена активност на ренина. Лечение – медикаменти, ангиопластика при стеноза > 50% (с клинична изява).
Ендокринни хипертонии – акромегалия. Повишена продукция на растежен хормон (СТХ). Най-често се установява при аденом на предния дял на хипофизата. Патофизиологично се дължи на обемно обременяване със задръжка на течности. Нарастват периферното съдово съпротивление и сърдечния дебит. Диагнозата изисква изследване на СТХ и ЯМР/КТ. Лечението е медикаментозно (допаминови антагонисти, антагонисти на СТХ) или оперативно – аденомектомия.
Феохромоцитом. Това е тумор на хромафинната тъкан на медуларната част на надбъбрека, продуциращ норадреналин и адреналин. Характерно е спонтанно освобождаване на катехоламини (често непровокирано). АХ е постоянна или пароксизмална. По време на пристъп (15 мин до 1 час) болните са бледи, изпотени, треперещи, с гадене и повръщане, силно главоболие. Има прояви на миокардна исхемия, стенокардия, ритъмни нарушения, мозъчна симптоматика. Има проява на хипертонични кризи. Диагнозата се поставя при повишаване на катехоламините в урина и плазма. Извършва се КТ и ЯМР за доказване на аденома на надбъбрека. Лечението е оперативно. Предоперативно се провежда терапия с алфа-блокер (Prazosin). Бета блокерите са противопоказани. Периоперативно се провежда терапия с Nitroprusside. Постоперативно се налага терапия на хипотонията с вливане на водно-солеви и глюкозни разтвори.
Първичен хипералдостеронизъм. Най-често се дължи на аденом на надбъбречната кора. Установява се повишена секреция на алдостерон. Това води до повишена резорбция на натрий в дисталните тубули, загуба на калий, повишен вътресъдов обем. АХ е постоянна, от обемен тип, при нормално ПСС. Диагнозата се насочва от АХ с необяснима хипокалиемия и метаболитна алкалоза. Изследват се повишения алдостерон в кръв и урина, както и намаления калий в 24-часова урина. Плазмената ренинова активност е ниска. Инструментално аденомът се визуализира с КТ/ЯМР. Лечението а оперативно – аденомектомия. При невъзможност за операция – медикаментозно лечение (Spironolacton, ACE инхибитори) + бедна на Na диета.
Вторични хипертонии при болести на СС система:
Коарктация на аортата: установява се разлика в АН в горните и долните крайници над 20 mmHg. Протича асимптоматично или се съчетава с главоболие и груб систолен шум на гърба. Диагноза - с ехоКГ. Лечението е оперативно или интервенционално;
Аортна инсуфициенция: високо систолно и ниско диастолно налягане;
AV блок III степен: АХ е от систолен тип. Дължи се на голям УО;
Тежка атеросклероза на аортата: предимно систолна хипертония;
АХ при заболявания на ЦНС: комоцио, контузио, тумори, енцефалити, менингити и др. процеси, свързани с мозъчна исхемия и повишаване на вътречерепното налягане. Диагнозата изисква изследване на очни дъна и КТ/ЯМР на главен мозък;
АХ при бременни: лечението е показано при АН над 140/90 mmHg. При АН над 170/110 mmHg се налага спешно лечение с нитроглицерин. Допустими за използване при бременни са бета блокери, метилдопа, калциеви антагонисти. Ограничение на солта и диуретици не се препоръчват поради намаление на плазмения обем и влошаване на кръвоснабдяването на матката. Прилагат се и антиконвулсивни средства (Diazepam 5-10 mg баво i.v.). При тежки случаи може да се наложи прекъсване на бременността.