Теми по Акушерство и гинекология

TEMA 1 – ДИАГНОЗА НА РАННА И НАПРЕДНАЛА БРЕМЕННОСТ. СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА

1)Определение – бременността е състояние на приспособяване на женския организъм към развитие на плод, завършващо с раждане на здраво дете .
Тя продължава средно 280 дни /40 г.с. от първия ден на последния редовем менструационен цикъл / ПРМ/ .За доносен се счита плод, роден между 37 и 42 г.с. За поставяне на диагноза бременност трябва да се отговори на следните въпроси :
1)Има или няма бременност?
2)Ако има, как е разположена ?
3)Как се разполага тялото на матката ?
4)Какъв е срокът на бременността?
5)Отговаря ли развитието на плода на срока?
6)Едно- или многоплодна е бременността ?
7)Как протича?
8)Какъв е вероятният термин на раждане ?

->Диагнозата на бременността - изгражда се върху 3 групи признаци:

1) Подозрителни белези
Те са с най-малка диагностична стойност, могат да липсват или да се срещат у небременни жени . Те са израз на смутена вегетативна инервация и повишена дразнимост на ЦНС-гадене , повръщане , нарушен сън безпокойство . Най-силно изразени са в 6-12 г.с. и отшумяват към 16 г.с.
2)Вероятни белези
Вианги са налице при бременност , но се срещат и при други състояния – аменорея , пигментация , промени в полови органи и др.
3)Сигурни белези
Те са специфични само и единствено за бременността и са свързани с плода – повишен ЧХГ/човешки хорион гонадотропин/ , пулсации , движение .

->Диагноза на ранна бременност
Включва две групи изследвания:
А)Клинични – анамнеза, оглед , палпация , аускултация , мензурация
Б)Допълнителни –апаратни , лабораторни
1)Анамнеза – тя бива обща и специална :
1.1-Кога е бил първият ден на ПРМ – важно за изчисляването на ВТР/вероятен термин на раждане / - по специална формула или чрез формулата на Негеле,
която обаче е приложима за жени с цикъл 28 дни .
1.2-Последен полов акт
1.3-Усещане на детски движения – първескините ги усещата 18-20 г.с , раждалите /мултипара жени / около 16 г.с.
1.4- Гадене , повръщане , промени в мирис и вкус, външност
1.5-Въпроси за менстроационния цикъл – редовен ли е , болезнен ли е , времетраене
1.6-Коя поред бременност е – ако е поредна търсим информация за протичане , завършване и раждане на предходните
2)Обективно изследване
2.1-Оглед –отговарящ вид , подходящо телосложение
2.2-Височина на фундуса на матката
МL4 – 4 пръста над симфизата
ML5-2 пръста под пъпа
ML6-на пъпа
ML7-3 пръста над пъпа
ML8-в средата между пъпа и процесус ксифоидеус
ML9-на ребрената дъга
ML10- по средата между пъпа и процесус ксифоидеус
3)Промени в гениталите – класическият гинекологичен преглед е незаменим по информационна стоийност и не можа да причини аборт
3.1.Симптом на Chadwik – ливидно оцветяване на влагалището поради кръвонапълване на тазовите органи и от застойни ССС явления
3.2.Повишено количество флоур – от кръвонапълване на тазовите органи и повишена трансудация през влагалището
3.3. Симптом на Hegar- размекване на истмуса на матката , МШ/маточната шиийка/ изглежда като отделена от матката . Най-изразен е в 6-8 г.с. Прави се с бимануална палпация , но вече не се използва
3.4.Уголемяване на матката – до 14 г.с. от хормоните , а след 14 г.с. от растящото яйце
3.5.Промяна в маточната консистенция и форма
4)Симптом на Пискачек – установяване на мековата подутина в областта на имплантиране на плодното яйце , между 8-12 г.с. – след това изчезва .

Б)Допълнителни методи

1.Проба на Гали – Майнини – вече не се прилага
2.Изследване на бета ЧХК в серум
3. УЗ , TVS / трихомонас вагиналис/ - при нормално протичаща бременност УЗ се прави 4 пъти
- около 5 -6 г.с. с цел потвърждение и да се види дали е в матката
-7-8г.с. – визуализация на пулсации
-22-24г.с. – 4D ехография за изключване на аномалии
-37-38г.с. – за предлежание , количество околоплодна течност , визуализация на плод
4. Биохимичен скрининг – за откриване на хромозомни генетични аномалии . Прави се на всяка бременна жена . Бива ранен /11-14г.с./ и късен /15-19г.с./
5.Фетална морфология – УЗ +биохимични маркери - 5-6г.с./7-8г.с./34-38г.с./

->Диагноза на напреднала бременност

1)Анамнеза-обща и специална
2)Оглед- корем , костна система , ромб на Михаелис /между двете spinae iliacae posterior , L5 отгоре , sacrum отдолу . Трябва да е 10-11 см /
3)Палпация – чрез приомите на Леополд се дават сведения за срока на бременността , положението и състоянието на плода.
3.1. Първи приом – палпира се фундуса на матката , дава информация за давността на бременностаа и прилежанието
3.2. Втори приом - Определя се къде е гръбчето – дава информация за позиция и вид
3.3.Трети и четвърти приом – Определят предлежащата част – глава , седалище
3.4.Хабитус – взаимно разположение на частите на плода една спрямо друга . Той е нарушен при повишени околоплодни течности , миома , малформации
3.5.Ситус – отношение между надлъжната ос на плода и тази на матката . Биват situs longitudinalis /осите съвпадат/ , situs transversis /осите сключват прав ъгъл / , situs obliquus/сключват остър ъгъл/ .
3.6.Позиция –отношението на гръбчето на плода към маточната стена . Първа – наляво , втора – надясно . Преден вид – гръбчетп е напред , заден- гръбчето е назад .
3.7.Предлежание – коя част е нак-ниско разположена и водеща в ражднето
а)главично-тилно , теменно /води голямата фонтанела/ , лицево/води брадичката/ , челно/патологично/ .
б)седалищно
4)Аускултация – прави се с класически стетоскоп + акушерски монитор . Нормално сърдечната честота на плода е 120 -16- удара/ минута . При главично предлежание се слуша около пъпа . Извършва се и NST/нон стрес тест/ - проследяват се маточните контракции , а майката натиска бутон, когато детето се движи .
5)Мензурация – с тазомер се извършва външна пелвиметрия , сочеща размерите на таза . Използва се тазомер тип Maktin и Collin . Размерите биват:
5.1. Distantia spinarum – 25/26см
5.2. DIstantia cristarum – 27/28 см между двете cristae iliacae
5.3. Distantia trochanterica – 28/30 см между големите трохантери
5.4. Conjugata externa – 19/20см от ямаката под proc. Spinosus на L5 и горния външен ръб на симфизата
5.5. Conjugata vera = Conjugata externa – 9 см
Отчитаме също ромба на Михаелис .
6)Pelvic score по Bishop – оценка на зрелостта на матката и родовите пътища . Елементите на тази скала са :

11 точки е оптимален Pelvic score, под 5 точки няма добър шанс за вагинално раждане

7)Допълнителни изследвания – УЗИ, доплер и др.

Тема 2 – ГЕНИТАЛНИ И ЕКСТРАГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ В ОРГАНИЗМА НА БРЕМАННАТА . БРЕМЕННОСТ И ЕКСТРАГЕНИТАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

1)Определение – бременността е физиологично състояние , по време на което в женския организъм се развива ембрион – плод , като продукт на овулацията с последващо оплождане . Бременността поставя повишени изисквания към организма , поради което във всеки орган и ситема настъпват промени . Адаптацията е кум нуждите на плода и срещата със стреса от бременност и раждане

2)Генитални промени
2.1.Промени в матката
1.размери – от 7,5/5/2,5см до 35/25/20см на термин
2.тегло – от 50гр в небременно състояние до 1000 г на термин
3.форма – при небременно състояние е с крушовидна , в 8г.с. е сферична и след 16 г.с. е крушовидна
4.позиция – с издигането си от малкия таз , тя претърпява ротация надясно , тъй като в ляво е ректо – сигмоидалното черво.
5.консистенция – става прогресивно мека , поради повишеното развитие на КС/кръвоносни съдове/ и наличие на амниотична течност
6.контрактилитет – след 12г.с. матката претърпява нерегулярни и неболезнени контракции. В по-късен етап могат да причинят дискомфорт и да се приемат като започнало раждане /фалшиво/ .
7.вместимост – нараства от 4мл до 4000 мл на термин
8.Миометриум – настъпва хипертрофия /ефект на естрогените/ , а не хиперплазия/прогестеронов ефект/ . Формира се долен утреринен сегмент /ДУС/ от истмуса и долната част на тялото на матката
9.маточни КС
9.1. a.uterinae – луменът и се удвоява и кръвотокът се увеличава 5 пъти
9.2. Миометрални и децидуални артерии – поради трофобластна миграция , те претърпяват фибриноидна дегенерация , дилатират се и стават утероплацентарни артерии. Маточният кръвоток се увеличава и достига 500мл/мин на термин.
10.Шийка – става хипертрофична , мека , ливидна в следствие повишена васкуларност. Имаме симптом на Cladwik , МШ узрява 2-3 седмици преди ВТР под действието на колагена .

2.2 Промени във влагалището – става меко , топло , влажно , с повишена трансидация , виолетов цвят , дължащо се на васкуларизацията.

2.3. Промени в яйчниците – corpus luteum расте до 7-8 г.с. , след това спира да расте и към 12г.с. дегенерира . Той секретира ; естроген , прогестерон , релаксин . Високите нива на естрогени и прогестерон потсикат ХФ-овулацията спира

3)Хематологични промени
3.1.Кръвен обем – към 33г.с. е 35-40% увеличен от нормално . Той се увеличава за да посрещне повишените нужди на матката и плода , да предпази от supine hypotension sindrom /компресия на абдоминална аорта/ , да предпази от загуба на течности по време на раждането
3.2. Плазмен обем – нараства
3.3.Обща маса на еритроцитите – нараства с 33% , като непрекъснато расте до термин . Плазменият обем се увеличава повече от масата на еритроцитите , което води до хемодилуция/физиологична анемия / . Въпреки това не трядва да е под 100-110гр/л.
3.4. Кръвни показатели – хемоглобина спада до 120г/л , левкоцитите се повишават до 16 , лимфоцитите са без промяна , СУЕ от 12 на 50 мм/ч , фибриноген от 2-4 става 4-6 гр/л.
3.5. Кръвосъсирване – увеличава се фибриногенът , фактор 8 се утроява , фактор 7 и 10 се удвояват , фактор 11 и 12 леко спадат , спада и фибринолитичната активност . Въпреки това бременността е хиперкоагулационно състояние .

4)ССС промени
4.1 Сърце – Apex cordis се издига нагоре и наляво поради повдигането на диафрагмата . Пулсовата честота нараства – до 8 уд/мин на 8г.с. и до 16 на термин . Понякога има екстрасистоли.
4.2.Сърдечен обем – увеличава се поради увеличения ударен обем главно и достига максимум до 40% над нивото преди бременност към 20г.с. и до края . Сърдечният обем значително нараства през втория период на раждането , в следствие болката , контракциите и усилията при напъните .Постпартум увеличеният СО се задържа 4 дни и след това спада .
4.3. Артериално налягане – до средата на бременността намалява и се увеличава трети триместър.Намалява чувствителността на КС към ангиотензин 2 . Артериалното налягане зависи от позата на жената – най-високо е , когато е седнала , най-ниско като лежи настрани .
4.4. Периферна вазодилатация – повишения кръвоток в кожата , най-вече на ръцете и краката , даващ на бременната чувството на топлина . Има повишена конгестия на назалната мукоза , водеща до обичайно оплакване от хрема и кървене .
4.5. Венозно налягане – тосе повишава в долните крайници поради обратното налягане от притискането на вена кава инфериор от матката , механичнито налягане на матката въру тазовите вени , повишен обратен венозен кръвоток от вена илиака интерна . Повишеното венозно налягане в долните крайници е предекспозиция за отоци, варици и хемороиди .

5)Дихателна система – уголемената матка измества диафрагмата нагоре с около 4 см , което води до намалена подвижност на диафрагмата и дишането става предимно гръдно . Дихателната честото на се промена , а дълбокото дишане е в следствие на повишения прогестерон.

6)Пикочо-отделителна система
6.1. Бъбречната функция – бъбречния кръвоток и ГФ са увеличени с 50% и това води до увеличена екскреция на урина
6.2.Уретри – те и бъбречното легенче се дилатират поради ефекта на прогестерона , който релаксира уретрата , поради налягането към таза от матката , поради декстропозицията на матката и дилатирането на КС на десен яйчник .
6.3.Пикочен мехур и уретра – повишена честота на нощното уриниране поради налягането на матката върху пикочния мехур и конгестията на мукозата му , стрес инконтиненция – намалено уретрално налягане и намалена дължина на уретрана / спонтанно се възстановяват по-късно/ .

7)ГИТ и ЧД
7.1.Гингивити – склонност към кървене и хипертрофия на интерденталните папили.
7.2.Птиализъм – прекомерна сал