Теми по Ортомедия

Тема - 2. Фрактури, механизъм на получаване. Разместване на фрагментите.
1. Фрактура – това е нарушаване на целостта на костта.Според механизма на получаване могат да бъдат: директна – силата се подава директно на костта(огнестрелни наранявания), индиректна – точките на силата са далеч от фрактурата,торзионна фрактура – при усукнаве, компресионна фрактура – нарушаването на целостта на се състои при силно претискане. Тези видове фрактури могат да бъдат различни видове:
Закрита фрактура – при която фрактурата няма комуникация с външната среда.
Открита фрактура– фрактурата има комуникация с външната среда.
2. Според мястото на фрактурата:
Диафизарни – по средата на костите.
Метафизарни – в краищата на костите.
Епиметафизарни – счупване от растежното място на костта, при деца.
3. Според броя на фрагментите – едно-, дву-, три-, и полифрагментни.
4. Според вида на фрактурната линия
Коси.
Напречни –много често при директни фрактури.
Спираловидни – при усукване.
5. Класификация на фрактурите, според разместване на фрагментите:
Със скъсяване на дължината на фрагментите – при фрак. на бедрената кост, при контрахиране на m.rectus femoris.
С удължаване/ раздалечаване на фрагментите - при авулзия(откъсване) на мускул.
Размествате под ъгъл – dislocation ad axim
Сранично разместване – dislocation ad latus
Разместване със завъртане – dislocation ad peripheriam
6. Според усложненията.
Със съдова увреда – фрак. засяга кръвоносен съд.
С неврологична увреда – фрак. засяга нерв.

3. Контузия на меките тъкани. Дисторзио, луксация на ставите.
Дисторзио – (навяхвяне) най- често се получава при индиректен механизъм, като пре него се получава преразтягане на ставната капсула и на връзковия апарат. Разкъсват се кръвоносни съдове, излива се количество кръв в тъканите.
Клиника – остра болка,след отминаването и започва период на постепенно усилваща се такава болка. Отток в областта на ставата, който може да премине в посиняване на повърхността. Ставна нестабилност. Функциолеза – невъзможност да се използва крайника.
Пример – най–често е навяхването е на Гл.С., при стъпване на криво(инверзия). Получава се преразтягане на lig. Calcaneofibular и lig. talofibular. Достига се тяхната пределна здравина и ако силата я надвиши става частично разкъсване и изливане на хематом(кръв). Ставата става отточна, болезнена, деформирана и подута около латералния малеол.
Диагноза – мануално тестуване и преглед, рентгенография,стресрентгенография – за да се установи степента на дисторзио. В ставата се инжектира 2% лидокаин за обезболяване. След това се задържа предполагаемото движение, предизвикало дисторзио. В тази позиция се прави рентгенография.
Лечение – Имобилизация на крайника, първите 24 часа лед, за да се свият кръвоносните съдове и избягване на хематом. Ако дисторзиото е от 3 степен до 48 часа след травмата трябва да се извърши възстановяване на връзките чрез шевове. След 48 часа се извършва пластика. Ако е от 1 и 2 степен – консервативно лечение, чрез ортеза, медикаменти(противоотточно лечение), мобилат, травмил, рехабилитация.

Луксация - загуба на контакт между ставните повърхности получено при действие на сила от вън. Има три степени: нормална, сублукация-частичен контакт м/у ставните партьори, пълна – липсва контакт м/у ставните парньори.
1.Етиология – получава се често при падане или силна тракция, или торзия.
2.Клиника – болка, деформация, пружиниращо съпротивление, нефункциониране.
Типове стави:
Конгруентни – двете ставни повърхности са с еднакъв радиус. Тези стави са стабилни с намален обем на движение и трудно се луксират (ТБС, бедрена глава R = R на ацитабула).
Инконгруентни – двете ставни повърхности са с различни радиуси – РС. Голям обем на движение, но са нестабилни и лесно се луксират – РС.
3. Лечение – консервативно и оперативно. Консервативното включва репозиция на ставата под анестезия и имобилизация с мека превръзка или ортеза за 3-4 седмици. Ако не може без отваряне на ставата се преминава към кръвна репозиция и период на имобилизация.

4. Травматична луксация на ТБС.
Луксация – загуба на контакт между ставните партньори. Тя е пълна, когато разместените кости не се допират една до друга, и непълна, когато те са в частичен допир.
1. Етиология – високо енергични травми, падане от високо, катастрофи.

2. Видове луксации на ТБС:
В зависимост от разместването на ставните повърхности:
Предни луксации – главата на бедрената кост е пред ацитабулума.
Задни луксации
Горни луксации
Долни луксации
Централни луксации - при тях главата на бедрената кост избива тялото на ацитабулума и влиза в малкия таз.
Фрактура-луксация:
Тип пипкин – фрактура на бедрената кост, част от главата се луксира, а другата част остава в ацитабулума.
Фрактура централна луксация – при този тип се счупва дъното на ацитабулума.
Фрактура на задния ръб на ацитабулума – луксирайки се бедрената глава счупва задния ръб.
3. Клиника – при луксация на ТБС е най-изразена силна болка, принудителна позиция на ДК, промяна на дължината, пружиниращо съпротивление – резултат от напрежението на здравите тъкани-мускули и сухожилия,хематом – получава се по-късно, деформация в областта на ТБС.
4. Диагноза – рентгенография, КАТ – компютърна томогтрафия(скенер), ядрено магнитен резонанс.
5. Лечение – е консервативно, възможно най-бързо, под анестезия по метода на Бойчев, заради опасност от тромбозиране на хранещи бедрената глава съдове и последваща асептична некроза на бедрената глава. При невъзможност се преминава към кръвна репозиция на такива подлежат всички фрактури-луксации.
Метод на Бойчев - анестезия, на пода, един придържа таза, и лекаря дърпа ТБС нагоре. Осъществява се натиск на подбедрицата към пода. В този момент се извършват и ротаторни движения. Главата открива разкъсаното място на ставната торба и се намества.

5. Луксация на Раменна става – РС.
Луксация – загуба на контакт между ставните партньори. Тя е пълна, когато разместените кости не се допират една до друга, и непълна, когато те са в частичен допир.
1. Етиология – при падане върху отведена ръка, силна тракция(изтегляне) по остта,силен директен удър върху РС,ексцесивна(прекалена, от възможния обем) вътрешна и външна R. РС е инкогруентна става – двете ставни повърхности са с различни радиуси и това предразполага ставата за по-чести луксации.
2. В зависимост от това къде се намира главата на хумеруса(раменна кост) според ставната ямка на лопатката, луксациите биват:
Предни – най-чести около 90% от случаите.
Задни - главата на раменната кост е изместена назад. Среща се рядко, тъй като ставата е подсилена отзад от мощни мускули.
Горни -
Долни – (луксацио еректа) - главата на раменната кост е изместена надолу. Горният крайник остава насочен право нагоре.
Фрактура-луксация – изкълчването на рамото се придружава от счупвания на главата на раменната кост.

3. Клиника – силна болка, принудително положение на крайника, пружиниращо съпротивление,хематом, положителен симптом на Пагон - главичката на раменната кост излиза навън от ставната ямка и от капсулата, а ключицата не се размества и се опипва на нормалното си място под кожата.
4. Диагностика – рентгенография, компютърна томография, ядрено магнитен резонанс – за да се види дали има съпътстващи меко-тъкани увреди, като руптура на ротаторния маншон или руптура на лабрум гленуидале- хрущял, увеличи "вдлъбнатината" в която се движи въпросната глава.
5. Лечение – консервативно, без кръвна репозиция под анестезия(местна/обща), 1 месец имобилизация с ортези. Ако не се възстанови консервативно се преминава към кръвна репозиция. Активна рехабилитация.
Метод на Хопакрат - ортопеда слага крака си в аксиларната ямка на пациента и Затегля по надлъжната ос и извършва ротаторни движения в раменната става. Главата се намества с изщракване.
Метод на Мод – прави се от двама души, с чаршаф, който се поставя пред РС.
Метод на Кохер – използва се при застарели луксации. Той е 4 моментен – тракция по оста, външна R, привеждане, вътрешна R.

6. Луксация на лакътна става – ЛС.
Луксация – загуба на контакт между ставните партньори. Тя е пълна, когато разместените кости не се допират една до друга, и непълна, когато те са в частичен допир.
1. Етиология – най-често се получава при падане върху отведена ръка или сълна тракция по оста.
2. Видове луксации:
Предна – улна пред хумерус, може да се увреди н. радиалис и а. брахиалис. Може също да има фрактура на олекранона.
Задна - улна зад хумерус. Може да има фрактура на короноидния израстък.
Латерална
Медиална – може да се увреди н.улнарис
Фрактурата на Monteggia се получава при директна травма на горната трета на лакътната кост и се състои в предно изкълчване на главичката на радиуса и фрактура на улната в горната и трета

Фрактуря-луксация на Галеаци – фрактура на радиуса с луксация на улната.
3. Клиника – болка, деформация, хематом, съдово-нервни усложнения, бледа ръка, пружиниращо съпротивление, принудително положение на ръката.
4.Диагностика - рентгенография, Електромиография (ЕМГ) - за диагностициране на мускулни и периферни нерви увреди, ангиография – за диагностициране при съдови увреди
5. Лечение - консервативно, прави се без кръвна репозиция с последваща имобилизация за 1 месец, следва активна рехабилитация и физиотерапия. При всички случай когато има съдова, нервна увреда или фрактура(олекранон/ короноидния израстък) се прави кръвна репозиция.

7.Счупване на костите на мишницата. Усложниния.
Фрактурите на мишницата се разделят на 3 групи:

Проксимален край
Диафизата
Дисталния край

1. Проксимален край – фрактура на главата на хумеруса, фрактура на шийката, фрактура на големия тубелкул.
Етиология – индиректни травми, падане върху отведена ръка или директен удар върху рамото. Могат да се получат усложнения като фрактуря-луксация , съдова или нервна увреда.
Клиника - болка в областта на РС, слаб оток, хематом, костни крепитации, невъзможност за движение на ГК, деформация.
Диагноза – рентгенография -фас или профил. Компютърна томография(скенер) с 3D реконструкция .
Лечение – консервативно при неразместени фрагменти, 35 дена имобилизация в позиция Дезо¬-ръката в положение L ; или Велпо - ръкана в положение V, рехабилитация. При разместени фрагменти се преминатава към кръвна репозиция с метална остеосинтеза, рехабилитацията започва веднага на 3 ден.
Колкото со по-разместени фратментите, толкова лечението е по-трудно, защото не може да се възстанови кръвоснабдяването в тази област. Когато имаме споране на кръвоснабдяването се прави ендопротезиране.
2. Фрактури в диафизата на хумеруса.
Етиология – индиректни травми, падане върху отведена ръка или директен удар върху рамото. Могат да се получат усложнения като съдова или нервна увреда. Често може да се среща като открита фрактура при катастрофи. При дезата особено характерно е счупването тип "зелена клонка"- костта се счупва от едната