Теми по патологична анатомия

1. Атеросклероза. Рискови фактори. Патогенеза и морфогенеза.

Атеросклерозата е специфична форма на артериосклероза, засягащо първично интимата на големите и
средно калибрените мускулно-еластични артерии и се характеризира с образуване на фиброзно-мастни
плаки, наричани атероми.

Най-тежките промени при АС има в аортата, коронарните артерии, мозъчните артерии и тези на долните
крайници, и червата. Затова и главната симптоматика при болестта се дължи на исхемията, водеща до:
- Ангина пекторалис или сърдечен инфаркт;
- Преходни мозъчни исхемични атаки или мозъчен инфаркт (инсулт); енцефалопатия;
- Интермитентно накуцване или гангрена;
- Аневризмални дилатации в областта на коремната аорта;
- Мезентериални оклузии – инфаркт на червата.

Етиология:
Рисковите фактори се делят на следните групи:
I. Главни рискови фактори:
A. Податливи на промяна:
1. Дислипидемия/хиперлипидемия;
2. Хипертензия;
3. Диабет;
4. Тютюнопушене.

B. Наследствени:
1. Възраст;
2. Пол;
3. Генетични фактори;
4. Фамилни и расови фактори.

II. Допълнителни рискови фактори:
1. Влияние на околната среда;
2. Наднормено тегло;
3. Хормони: дефицит на естрогени, орални контрацептиви;
4. Обездвижване;
5. Стрес;
6. Хомоцистинурия;
7. Ролята на алкохола;
8. Протромбинови фактори.

Значение на дислипидемията: основните класове на липопротеинови частици са хиломикроните,
липопротеините с много ниска плътност (VLDL), липопротеините с ниска плътност (LDL) и
липопротеините с висока плътност (HDL).
o LDL са богати на холестерол и повишеното им ниво представлява максимален риск за
развитие на атеросклероза.
o VLDL представляват по-малък риск отколкото LDL.
o HDL имат протективен ефект, те не водят до развитие на атеросклероза и се наричат
протективни липопротеини (“good cholesterol”).

Хипертензия: повишеното кръвно налягане има връзка с развитието на всички форми на
атеросклероза. То почти удвоява риска от развитието й. Ефектът му се свързва с механичното
увреждане на артериалната стена.
Тютюнопушене: Повишеният риск се свързва с намаление на протективните HDL, нарушения в
системата на коагулация и образуване на CO в кръвта, който продуцира carboxyhaemoglobin, водещ
до хипоксия в съдовата стена и улесняващ развитието на атеросклероза.
Diabetes mellitus: рискът от развитие на АС вкл. в по-ранна възраст е много по-голям при страдащи
от диабет и от тип 1, и от тип 2
Това се дължи на ендотелна дисфункция, на увеличение на тромбоцитната агрегация и на нивото
на LDL и на намаление на HDL.

Влиянието на възрастта: тежестта на АС нараства с напредването на годините. Напълно развити
атероматозни плаки се наблюдават около 4-то десетилетие, както и след това. След този период
зачестява и смъртността в резултат на АС.
Пол: тежестта и инцидентите, резултат на усложненията от АС са по-изразени при мъжете. Те се
повлияват при силния пол след около 45г., а при жените едва след 55г.
Причината – при жените има високи нива на естрогени и на HDL, които имат антиатерогенен ефект.
Генетични фактори: унаследени нарушения на липопротеиновия метаболизъм, предразполагащи
към високи нива на липидите в кръвта и на хиперхолестеролемия.
Фамилни фактори: фамилното предразположение се свежда до наличие на често срещани в
семейството рискови фактори – диабет, хипертензия, хомоцистинурия, хиперхолестеролемия.
Значение на расата: принадлежащите към черната раса карат по-леки форми на АС отколкото
белите.
Значение на алкохола: протективно – конц. (50ml), вино (200ml), бира (500ml)/дневно.

Съчетанието на фактори:
Никой от рисковите фактори сам не е достатъчен. Но съчетанието на два или повече, особено на “главни”.

Патогенеза:
 Инсудационна теория –Съгласно нея АС е форма на клетъчна пролиферация на интимални клетки,
резултат на имбибиция на липиди от кръвта. Наречена е от него “липидна теория”. Днес
модификация на тази теория се нарича “хипотеза за ефекта на увреждането”.
 Хипотезата за съдова инкрустация –Според нея атеромът/плаката е резултат от навлизане в
артериалната стена на компоненти от кръвта, образуващи тромби от тромбоцити, фибрин и
левкоцити. Наричана е още тромбогенна теория. Днес това се счита не точно за причина за
образуване на атерома, а за ефект, възникващ при усложнение, водещ до тромбообразуване; вид
усложнение на плаката.
 Съвременна концепция – няма категоричен консенсус за началото и прогресията на АС, но няма
съмнение за значението на следните 4 ключови фактора:
1) Артериалните гладко-мускулни клетки;
2) Ендотела;
3) Кръвните моноцити;
4) Дислипидемия.

Днес причините за развитието на АС се базират на следните 2 теории:
1. Хипотеза за реакцията на увреждането
2. Моноклонална теория, базирана на “неопластична” пролиферация на гладко-мускулни клетки

Днес се счита, че атерогенезата стартира след първоначално увреждане/дисфункция на ендотела и
последваща пролиферация на гладко-мускулни клетки, което отрежда на последните водеща роля.

В участъците на ендотелното увреждане настъпват:
1. Повишена инсудация на липопротеини – ЛДЛ главно
Те се натрупват в субендотелното пространство и след оксидация под действието на свободни
радикали ,отделени от увредените клетки, образуват т.нар. оскидативно модифицирани
нископлътностни липопротеини. Те подпомагат задържането на моноцити от периферната кръв в
огнището на увреждане и много лесно се подлагат на фагоцитоза, при което се превръщат в
пенести клетки.
2. Повишена експресия на адхезивни молекули върху повърхностна на ендотелните клетки- това
благоприятства адхезията на моноцити, тромбоцити от циркулиращата кръв. Както увредените
клетки и активираните макрофаги и тромбоцити отделят растежни фактори, които стимулират
пролиферацията на ГМ клетки от медията и миграцията им в субендотелното пространство.

Огнищното натрупване на пенести , ГМ клетки в интимата изгражда липидните петна.
Пролифериралите ГМ клетки продуцират колаген,еластин и протеогликани, които се натрупват в
лезията и липдното петно се превръща във фиброзна плака. Натрупващата се в централната й част
атероматозна маса е отделена от съдовия лумен чрез фиброзна капсула – фибролипидна плака.

2. Атеросклероза. Стадии. Органни поражения.

Атеросклерозата е специфична форма на артериосклероза, засягащо първично интимата на големите и
средно калибрените мускулно-еластични артерии и се характеризира с образуване на фиброзно-мастни
плаки, наричани атероми.

Морфологични промени (стадии) – ранните лезии водят до липидни интимални натрупвания – мастни
петна, ивици, желатинозни плаки. Те не предизвикват стеснение на съдовете и липсва клинична
симптоматика. Те са в основата на бъдещите атеросклеротични плаки.

1. Мастните плаки и ивици – наблюдават се във всички възрасти и раси. Образуват се още през
първите години на живота. Част от тях се реабсорбират. Особено изразени са в аортата и големите
съдове, по задната стена главно.

2. Атеросклеротични плаки – макроскопски те са белезникаво-жълти лезии с диаметър 1 – 2cm и
проминират към лумена. На срез личи плътна повърхност (шапка) и жъллтеникаво-белезникава
сърцевина.

Състав на атеросклеротична плака:
 Покрив – гладкомускулни клетки, пенести макрофаги, лимфоцити, протеогликани, еластин.
 Некротичен център – клетъчен детрит, холестерол, калций, пенести и макрофаги.
 Медия.

Повърхността е покрита от еднотел, под който има гладко-мускулни клетки и колаген, екстрацелуларен
матрикс, съдържащ протеогликани и колаген. Централната част се състои от макрофаги, пенести клетки,
лимфоцити и пръснати гладко-мускулни клетки, някои от които с вътреклетъчни липиди. В дълбочина има
екстрацелуларен матрикс, състоящ се от липиди, фибрин, некротични материи и пенести макрофаги.
В напредналите лезии колагенът на шапката се хиалинизира, гладко-мускулните клетки са атрофични и
пенестите клетки са повече.

3. Усложнени плаки – такива са плаките, при което има калцификации, улцерации, тромбози,
кръвоизливи и аневризмални дилатации. В една плака обикновено се наблюдава една промяна.
 Калцификация – те са характерни за аортата и коронариите. Плаката изглежда като напукана
черупка на яйце. Микроскопски калциевите соли са натрупани в съседство на некротични зони и на
липидни натрупвания в дълбочина на интимата. Това е разликата от калцификацията на
Mönckeberg, при която се засяга само tunica media.
 Улцерации – повърхностните слоеве на плаката могат да бъдат разрушени от хемодинамична
механична травма. Това освобождава емболичен материал, състоящ се от липидни материи,
некротичен детрит. Понякога в коронарен съд това може да доведе до излив на тромбоемболичен
материал, водещ до внезапна оклузия.
 Тромбоза – улцерациите на плаките и увреденият ендотел са мястото, на което се натрупват
тромбоцити. Новообразуваните тромби могат да се превърнат в емболи или да се организират на
място, което при пристенна локализация без септална организация води до стеснение на съда.
 Кръвоизливи от плаките се предизвикват или от кръвта от лумена на съда, която навлиза през
улцерация или поради руптура на малък съд – vasa vasorum, кръвоснабдяващ плаката. Това води
до натрупване на хемосидерофаги.

Клинични ефекти: те зависят от степента на образуване на обтурация и големината на засегнатия съд.
Резултатите са:
1. По-леко стеснение – атрофия.
2. Внезапно пълно стеснение – инфаркт.
3. Пропагация на плаката и формиране на тромб и/или ембол.
4. Образуване на аневризми и евентуална руптура.
Най-засегнатите органи са аортата, коронарните артерии – сърцето, мозъчните артерии – мозъка,
бъбречните артерии – бъбреците, артерии на долните крайници – клаудикацио или гангрена,
мезентериалните артерии – инфаркт.

Най-тежките промени при АС има в аортата, коронарните артерии, мозъчните артерии и тези на долните
крайници, и червата. Затова и главната симптоматика при болестта се дължи на исхемията, водеща до:
 Ангина пекторалис или сърдечен инфаркт;
 Преходни мозъчни исхемични атаки или мозъчен инфаркт (инсулт); енцефалопатия;
 Интермитентно накуцване или гангрена;
 Аневризмални дилатации в областта на коремната аорта;
 Мезентериални оклузии – инфаркт на червата.
 Аневризма – отначало атеросклерозата засяга само интима, но по-късно промените водят до
вторично засягане на медията и адвентицията, атрофия, отслабване на стената, фрагментация на
ламина екстерна еластика и развитие на разширение на стената и образуване на аневризми. Най-
често те са в областта на коремната аорта.

3. Артериална хипертония: видове, ети